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10. Modafinil, Omega-3 und andere Optionen der dritten Wahl bei bipolarer Depression

Veröffentlicht am 1. Januar 2026 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Januar 2029 DOI: 10.64239/PI-DE-VL10010

Chris Aiken, M.D.

Assistant Professor of Psychiatry - NYU and WFU Schools of Medicine - Carlat Psychiatry Report

Kernpunkte

Bei der Verschreibung von Armodafinil zur Behandlung von Fatigue im Rahmen einer bipolaren Depression empfiehlt sich ein pragmatisches Vorgehen: Beginn mit einer Dosis von 50–150 mg, morgendliche Titration bis auf 250 mg. Den Patienten sollte empfohlen werden, das Bett tagsüber zu meiden – als verhaltenstherapeutische Komponente der Behandlung.
Coenzym Q10 kann als hilfreiche Augmentationsstrategie bei bipolarer Depression eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit kognitiven Beschwerden oder Energiemangel. Es zielt auf mitochondriale Dysfunktion ab, unterstützt die zelluläre Reparatur und kann Energie und Kognition verbessern – bei günstigem Nebenwirkungsprofil.
Omega-3-Supplemente können bipolaren Patienten über die antidepressive Wirkung hinaus vielfältigen Nutzen bieten, darunter die Linderung von Medikamentennebenwirkungen sowie die Behandlung komorbider Erkrankungen wie einer Dyslipidämie.

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Folien und Transkript

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Weitere Off-Label-Optionen bei bipolarer Depression. In diesem Abschnitt sprechen wir über Behandlungsansätze, die bei bipolarer Depression wirksam sein können. Sie sind für bestimmte Patienten und bestimmte Symptome relevant, verfügen jedoch bei Weitem nicht über das Evidenzniveau, das wir in den vorherigen Abschnitten besprochen haben.

Referenzen:

Chris Aiken, M.D.

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Beginnen wir mit einer sehr verbreiteten, aber in ihrer Wirksamkeit umstrittenen Behandlung: den Modafinilen. Dazu gehören Modafinil, bekannt als Provigil, und Armodafinil, bekannt als Nuvigil. Die Kontroverse besteht darin, dass diese Substanzen in kleinen Studien eine Wirkung bei bipolarer Depression zeigten, jedoch in einer großen randomisierten kontrollierten Studie scheiterten, als das Unternehmen eine FDA-Zulassung anstrebte. Normalerweise würden wir daraus schließen, dass sie wahrscheinlich gar nicht wirken. Viele von uns beobachten jedoch in der klinischen Praxis Vorteile bei Patienten – das gilt auch für mich. Betrachtet man die gesamte Forschungslage zu den Modafinilen, scheinen sie Symptome zu verbessern, die für Patienten besonders wichtig sind – vor allem Fatigue und kognitive Funktionen.

Referenzen:

Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149

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So zeigte beispielsweise eine Metaanalyse, dass Modafinile die exekutiven Funktionen während einer depressiven Episode verbessern. Das bedeutet, dass Patienten besser funktionieren und klarer denken können – ein Effekt, der auf einer Hamilton-Depressionsskala kaum ins Gewicht fällt. Meine Vermutung ist, dass diese Medikamente im Alltag der Patienten einen großen Unterschied machen, die Kernsymptome der Depression jedoch nicht ausreichend behandeln, um auf einer Depressionsskala einen bedeutsamen Unterschied zu erzielen. Das erklärt ihr Scheitern in einigen kontrollierten Studien.

Referenzen:

Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
Vaccarino, S. R., McInerney, S. J., Kennedy, S. H., & Bhat, V. (2019). The potential procognitive effects of modafinil in major depressive disorder: A systematic review. The Journal of Clinical Psychiatry, 80(6), 19r12767. https://doi.org/10.4088/JCP.19r12767

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Diese Substanzen werden als wachheitsfördernde Mittel eingestuft, und genau das leisten sie zuverlässig. Sie verbessern Energie, Wachheit und Aufmerksamkeit und helfen dabei, den zirkadianen Rhythmus des Patienten zu stabilisieren. Wenn ich diese Medikamente einsetze, erwarte ich, dass der Patient aufsteht und auch aufbleibt – das ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Es gibt also auch eine verhaltenstherapeutische Komponente. Außerdem wirken sie gegen die Schlafträgheit, dieses benommene Gefühl, das viele Patienten während einer Depression kennen – das Gefühl, nicht richtig aufwachen zu können und in den ersten vier Stunden des Tages geistig nicht funktionsfähig zu sein.

Referenzen:

Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149

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Modafinile werden in der Regel gut vertragen und sind relativ einfach zu dosieren. Ich bevorzuge Armodafinil, da es gleichmäßigere Blutspiegel und bei den meisten Patienten eine etwas längere Wirkdauer aufweist. Man kann mit einer niedrigen Dosis von 50 bis 150 mg beginnen und auf 250 mg morgens steigern. Es handelt sich um kontrollierte Substanzen mit einem gewissen Missbrauchspotenzial, und in sehr seltenen Fällen können sie ein Stevens-Johnson-Syndrom oder Arrhythmien verursachen. Die Wirkung tritt recht schnell ein – viele Patienten spüren sie sofort, und manche nehmen sie erfolgreich nach Bedarf.

Referenzen:

Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149

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Die nächste Off-Label-Option sind Omega-3-Fettsäuren, eines der besser untersuchten Nahrungsergänzungsmittel bei bipolarer Depression. Sie wirken, indem sie Gehirnzellen mit neuroprotektiven Effekten umhüllen. Sie machen Gehirnzellen flexibler und sorgen für eine gesunde Hülle aus gesunden Fetten. Nehmen wir nicht genügend Omega-3-Fettsäuren über die Ernährung auf, neigt das Gehirn dazu, Cholesterin als Ersatz zu verwenden, was die Gehirnzellen spröder macht. Und genau das sieht man bei den Patienten: Sie sind spröder, reizbarer und stärker depressiv.

Referenzen:

Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008

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Klinisch zeigt sich eine kleine Effektgröße sowohl bei bipolarer als auch bei unipolarer Depression. Omega-3 könnte helfen, Manien vorzubeugen, behandelt eine Manie jedoch nicht. Es ist besonders bei Depression mit entzündlicher Komponente hilfreich.

Referenzen:

Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008

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Omega-3 hilft auch bei einigen körperlichen Begleiterkrankungen der bipolaren Störung, wie der Dyslipidämie, für die es sogar eine FDA-Zulassung gibt. Es kann Akne und Psoriasis lindern, Nebenwirkungen von Lithium abschwächen und eine Fettleber verbessern.

Referenzen:

Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008

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Die meisten Patienten vertragen es gut. Wichtig ist, eine Omega-3-Form mit hohem EPA-Gehalt zu wählen – für die antidepressive Wirkung sollte das Verhältnis von EPA zu DHA etwa zwei zu eins betragen.

Referenzen:

Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008

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Die nächste Option ist ein weiteres Nahrungsergänzungsmittel namens Coenzym Q10. Es adressiert einen Teil der Pathophysiologie der bipolaren Störung, nämlich die ausgeprägte mitochondriale Dysfunktion, die bei dieser Erkrankung vorkommt. Coenzym Q10 unterstützt die mitochondriale Reparatur, fördert die Energieproduktion und wirkt zudem entzündungshemmend. Es gibt Hinweise, dass es die Kognition bei Patienten verbessert und daher eine gute Wahl für Patienten mit kognitiven Einschränkungen sein kann. Es wird sehr gut vertragen und verbessert die Energie etwas.

Referenzen:

Pereira, C., Chavarria, V., Vian, J., Ashton, M. M., Berk, M., Marx, W., & Dean, O. M. (2018). Mitochondrial agents for bipolar disorder. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(6), 550-569. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyy018
Mehrpooya, M., Yasrebifar, F., Haghighi, M., Mohammadi, Y., & Jahangard, L. (2018). Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentation on treatment of bipolar depression: A double-blind controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 38(5), 460–466. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000938

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Der wesentliche Nachteil von Coenzym Q10 ist, dass es bei bipolarer Depression bislang nur eine randomisierte Studie gibt. Es existieren jedoch mehr Studien bei Depression im Rahmen körperlicher Erkrankungen sowie bei unipolarer Depression, und es gibt auch Studien bei ADHS. Fasst man alle Daten zusammen, ergibt sich ein deutlicheres Bild, das darauf hindeutet, dass diese Substanz bei Depressionen – einschließlich der bipolaren Form – von Nutzen ist.

Referenzen:

Pereira, C., Chavarria, V., Vian, J., Ashton, M. M., Berk, M., Marx, W., & Dean, O. M. (2018). Mitochondrial agents for bipolar disorder. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(6), 550-569. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyy018
Mehrpooya, M., Yasrebifar, F., Haghighi, M., Mohammadi, Y., & Jahangard, L. (2018). Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentation on treatment of bipolar depression: A double-blind controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 38(5), 460–466. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000938

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Die letzte Behandlungsoption für bipolare Depression ist eigentlich keine direkte Therapie der bipolaren Depression, kann aber den Schlaf verbessern und möglicherweise auch die Depression günstig beeinflussen. Es handelt sich um Ramelteon, bekannt als Rozerem. Es ist ein Schlafmittel, das sehr einfach zu dosieren ist: Es gibt nur eine Stärke, nämlich 8 mg zur Nacht, ohne Eindosierungsphase. Im Gegensatz zu anderen Schlafmitteln ist es kein kontrolliertes Arzneimittel. Besonders bemerkenswert ist, dass es in einigen Studien mit längerer Einnahmedauer besser wirkte – möglicherweise weil es den zirkadianen Rhythmus stabilisiert, da es sich um einen Melatonin-Agonisten handelt.

Referenzen:

Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899

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Die meisten Schlafmittel verlieren mit der Zeit durch Toleranzentwicklung an Wirksamkeit. Patienten schätzen es daher zu wissen, dass Ramelteon nicht abhängig macht und bei längerer Anwendung möglicherweise sogar besser wirkt. Man sollte den Patienten erklären, dass die Wirkung subtiler ist und sich erst allmählich aufbaut.

Referenzen:

Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899

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Warum habe ich es bei bipolarer Depression aufgeführt? Ramelteon zeigte in einer Studie keine Wirkung bei Manie, konnte jedoch in einer Studie zur bipolaren Depression depressive Episoden verhindern. Der Effekt war zwar schwach, aber es gab ein Signal. Aufgrund seiner melatonergen Wirkmechanismen und seiner Fähigkeit, zirkadiane Rhythmen zu stabilisieren, gibt es gute Gründe anzunehmen, dass es tatsächlich eine schützende Wirkung haben könnte.

Referenzen:

Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899

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Fassen wir diese Off-Label-Therapien mit den wichtigsten Punkten zusammen. Zu den Drittlinienoptionen bei bipolarer Depression zählen die Modafinile, Omega-3-Fettsäuren, Coenzym Q10 und Ramelteon. Sie werden gut vertragen, sind jedoch nur durch begrenzte Evidenz gestützt. Daher sollte man sie erst in Betracht ziehen, wenn andere Optionen nicht ausreichend gewirkt haben.

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Konkret empfehlen sich die Modafinile bei Fatigue und kognitiver Dysfunktion, Ramelteon bei Depression mit Schlaflosigkeit sowie Omega-3-Fettsäuren und Coenzym Q10 für Patienten, die Medikamente schlecht vertragen oder natürliche Alternativen bevorzugen.

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Nächster Abschnitt

11. Ketamin, TMS und ECT bei bipolarer Depression

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Subtypen der bipolaren Depression (klassisch vs. atypisch, gemischte Merkmale, inflammatorisch, vaskulär) zu differenzieren und diese Klassifikation zur Steuerung der Therapieauswahl anzuwenden.
Wirksamkeit, Verträglichkeit und geeignete klinische Indikationen für Erstlinienbehandlungen der bipolaren Depression – einschließlich Lithium, Lamotrigin und atypischer Antipsychotika – zu vergleichen.
Geeignete Kandidaten für Off-Label- und interventionelle Behandlungen wie Pramipexol, Schilddrüsenaugmentation, Lichttherapie, Ketamin, TMS und EKT bei therapieresistenter bipolarer Depression zu identifizieren.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Januar 2026
Ablaufdatum: 1. Januar 2029

Referent: Chris Aiken, M.D.
Medizinischer Redakteur: Tomás Abudarham, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
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Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Die ANCC erkennt AMA PRA Category 1 Credit(s)™ als Kontaktstunden an, nach folgender Umrechnung: 1 CME = 1 Kontaktstunde. Alle unsere Inhalte betreffen die Psychopharmakologie, daher entsprechen die auf Ihrem Zertifikat ausgewiesenen Pharmakologiestunden den für diese Aktivität vergebenen Credits. Das Zertifikat weist sie in einer eigenen Zeile aus, getrennt von der Erklärung zur Credit-Vergabe.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.