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Im nächsten Abschnitt konzentrieren wir uns auf die QT-Verlängerung durch Antipsychotika. Da die QTc-Verlängerung durch psychiatrische Medikamente ein sehr umfangreiches Thema ist, werden wir es nach Substanzklassen aufgliedern und mit den Antipsychotika beginnen.
Referenzen:
- Scott R. Beach, M.D.
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Zur Erinnerung: Die QTc-Verlängerung ist ein ungenauer Surrogatmarker für das Risiko einer Torsade de pointes – einer potenziell letalen ventrikulären Arrhythmie, die mit dem plötzlichen Herztod assoziiert sein kann. Genau das ist das Outcome, das uns bei der Diskussion über QT-Verlängerungen wirklich besorgt.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Beginnen wir mit den typischen Antipsychotika. Historisch gesehen sind niedrigpotente Phenothiazine – darunter Thioridazin, Chlorpromazin und Mesoridazin – die Klasse, die am stärksten mit QT-Verlängerungen assoziiert ist. Insgesamt sind typische Antipsychotika mit einer stärkeren QT-Verlängerung verbunden als atypische, wobei dieser Effekt hauptsächlich durch die niedrigpotenten Phenothiazine und insbesondere durch Thioridazin bedingt ist.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Chlorpromazin ist eines der typischen Antipsychotika, das ich im stationären Bereich häufig bei Agitation einsetze. Es wird angenommen, dass der QTc-verlängernde Effekt von Chlorpromazin dosisabhängig ist, obwohl bislang keine Thorough-QT-Studie durchgeführt wurde. Oft wird behauptet, dass die intravenöse Form eine stärkere QTc-Verlängerung verursacht als die orale, aber auch hier fehlen direkte Vergleichsstudien. Dies wäre jedoch plausibel, wenn man die höhere Potenz der intravenösen Form im Vergleich zur oralen berücksichtigt, die etwa 2- bis 4-fach höher liegt.
Referenzen:
- Carrà, G., Crocamo, C., Bartoli, F., Lax, A., Tremolada, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Bighelli, I., Ostuzzi, G., Castellazzi, M., Clerici, M., Barbui, C., & STAR Network Group. (2016). First-generation antipsychotics and QTc: Any role for mediating variables? Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 31(4), 313–318. https://doi.org/10.1002/hup.2540
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Eine Studie aus dem Jahr 2025 zeigt, dass das Risiko des plötzlichen Herztodes bei Hämodialysepatienten – die ohnehin ein erhöhtes Risiko für kardiale Arrhythmien und plötzlichen Herztod aufweisen – unter Chlorpromazin tatsächlich geringer ist als unter Haloperidol.
Referenzen:
- Nash, R. P., Ismail, S., Gaynes, B. N., & Flythe, J. E. (2025). Comparative cardiac safety of haloperidol vs. chlorpromazine among people receiving hemodialysis. Journal of Psychiatric Research, 188, 235–242. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2025.05.065
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Betrachten wir andere typische Antipsychotika, so steht Haloperidol in oraler und intramuskulärer Form am anderen Ende des Spektrums. Es handelt sich um ein hochpotentes Mittel. Die meisten Studien legen nahe, dass diese Darreichungsformen des Haloperidols den QTc-Wert um etwa 5 bis 8 ms verlängern, was sich als geringer erweist als bei den meisten atypischen Antipsychotika. Sowohl die orale als auch die intramuskuläre Form unterscheiden sich in einigen Studien nicht signifikant von Placebo, und in einer Studie zeigte intramuskuläres Haloperidol keinen Unterschied zu intramuskulärem Olanzapin. Dennoch gibt es Studien, die weiterhin auf ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien oder plötzlichen Herztod bei oraler oder intramuskulärer Gabe von Haloperidol hinweisen, trotz der nur mäßigen QTc-Verlängerung.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Howland, R. H. (2014). QTc prolongation and haloperidol: Just how risky is this drug? *Psychosomatics*, *55*(6), 741–742. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.07.004
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Ein weiteres Mittel, das in letzter Zeit eine gewisse Renaissance erlebt, ist Droperidol. Ich sehe es häufig in Notaufnahmen zur Behandlung von Agitation eingesetzt. Es trägt seit dem Jahr 2000 einen Black-Box-Warnhinweis der FDA bezüglich QTc-Verlängerung und Torsade de pointes, doch in jüngerer Zeit haben mehrere notfallmedizinische Fachgruppen für seine Sicherheit bei niedrigeren Dosen plädiert, und einige Cochrane-Reviews haben auf ein geringes Risiko hingewiesen.
Referenzen:
- Siegel, R. B., Motov, S. M., & Marcolini, E. G. (2023). Droperidol use in the emergency department: A clinical review. *Journal of Emergency Medicine*, *64*(3), 289–294. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.12.012
- Alshehri, A. M., Crowley, K. E., & Lupi, K. E. (2024). Evaluation of droperidol use in the emergency department: a retrospective analysis of QTc prolongation and adverse events. *BMC Emergency Medicine*, *24*, 232. https://doi.org/10.1186/s12873-024-01158-9
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Interessanterweise hat unsere Gruppe gerade eine Übersichtsarbeit zu Droperidol abgeschlossen, in der wir festgestellt haben, dass es hinsichtlich des Ausmaßes der QT-Verlängerung Ziprasidon ähnelt – in den meisten Studien 10 bis 25 ms, selbst bei niedrigen Dosen. Das Risiko scheint ebenfalls dosisabhängig zu sein. Aus diesem Grund haben wir empfohlen, Droperidol nicht bei Patienten einzusetzen, die voraussichtlich wiederholte Dosierungen zur Agitationsbehandlung benötigen, angesichts der relativen QT-Verlängerung im Vergleich zu anderen Mitteln. Wir haben außerdem empfohlen, bei der Anwendung von Droperidol im stationären Bereich Ausgangs- und Verlaufs-EKGs durchzuführen, da das Risiko dem von Ziprasidon vergleichbar ist.
Referenzen:
- Baig, M., Gunther, M., Celano, C. M., Morfin Rodriguez, A. E., Adams, C., Huffman, J. C., Januzzi, J. L., & Beach, S. R. (2026). Cardiovascular effects of droperidol: A clinically-focused review for the consultation-liaison and emergency psychiatrist. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaclp.2026.06.009
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Betrachten wir nun die Auswirkungen atypischer Antipsychotika auf das QT-Intervall, so liefert uns eine Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2019 wichtige Erkenntnisse, in der die meisten Atypika hinsichtlich ihrer QT-verlängernden Eigenschaften verglichen wurden. Die zentrale Abbildung dieser Studie zeigt, dass Haloperidol tatsächlich eine geringere QT-Verlängerung verursacht als die meisten gängigen Atypika, einschließlich Olanzapin und Quetiapin. Am unteren Ende der Abbildung schnitten Asenapin, Iloperidon und Ziprasidon in dieser Netzwerk-Metaanalyse am schlechtesten ab.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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Gehen wir etwas genauer auf Ziprasidon ein. Den meisten ist bekannt, dass es unter den Atypika dasjenige ist, das am stärksten mit QT-Verlängerungen assoziiert ist und das einzige, das einen Black-Box-Warnhinweis der FDA trägt. Es wird empfohlen, es nicht in Kombination mit anderen QT-verlängernden Mitteln oder bei Patienten mit einer Vorgeschichte kardialer Arrhythmien einzusetzen. Die durchschnittliche QT-Verlängerung unter Ziprasidon beträgt etwa 10 bis 20 ms, aber wichtig ist: Bei 1 von 5 Patienten tritt eine QT-Verlängerung von mehr als 60 ms auf.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Nielsen, J., Graff, C., Kanters, J. K., Toft, E., Taylor, D., & Meyer, J. M. (2011). Assessing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs, 25(6), 473–490. https://doi.org/10.2165/11587800-000000000-00000
- U.S. Food and Drug Administration. (2020). *Geodon (ziprasidone hydrochloride) capsules and injection: Prescribing information*. https://tinyurl.com/2pz2cfm2
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Auch Quetiapin ist ein interessanter Fall. Es verfügt über einen verstärkten Warnhinweis der FDA aus dem Jahr 2011 – also keinen Black-Box-Warnhinweis, aber einen Hinweis, der es unter den Atypika etwas hervorhebt. Dieser Warnhinweis empfiehlt ebenfalls, Quetiapin nicht zusammen mit anderen QT-verlängernden Mitteln oder bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Arrhythmien oder metabolischen Defiziten einzusetzen. Der Warnhinweis basiert auf lediglich 12 Fallberichten, von denen die meisten im Kontext einer Überdosierung auftraten und bei 4 davon eine Torsade de pointes entwickelt wurde.
Referenzen:
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
- U.S. Food and Drug Administration. (2016). Seroquel (quetiapine fumarate) and Seroquel XR: Safety and drug utilization review. https://www.fda.gov/media/127906/download
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Die meisten Studien deuten nur auf geringe Auswirkungen auf das QT-Intervall hin, einige legen jedoch nahe, dass ähnlich wie bei Ziprasidon etwa 1 von 5 Personen eine stärkere Verlängerung erfahren wird – in diesem Fall mehr als 20 ms.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
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Es gibt auch eine Kohortenstudie aus dem Jahr 2021 an hospitalisierten älteren Patienten, die Quetiapin erhielten, und die einen mittleren QTc-Anstieg gegenüber dem Ausgangswert von etwa 7 ms zeigte, wobei 7 % dieser Patienten nach der Behandlung einen QTc-Wert von mehr als 500 ms aufwiesen. Die Datenlage zu Quetiapin ist also gemischt, aber es scheint ein etwas stärkeres Signal für QT-Verlängerungen zu geben als bei einigen anderen Atypika.
Referenzen:
- Pinkhasov, A. M., Collantes, C. M. C., Chen, M., Fazzari, M. J., Coriolan, S., & Lam, S. (2021). Effect of low dose haloperidol and quetiapine on QTc interval in hospitalized elderly patients with delirium. *Journal of Pharmacy Practice*, *34*(5), 675–677. https://doi.org/10.1177/08971900211025148
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Andere Atypika, die wir häufig einsetzen, wie Olanzapin, Risperidon und Clozapin, sind in dieser Hinsicht alle recht ähnlich und gruppieren sich irgendwo in der Mitte. Ich möchte ausdrücklich betonen, dass das mit einem bestimmten Antipsychotikum verbundene Risiko nicht immer gut mit den FDA-Warnhinweisen korreliert – das wurde in mehreren Studien gezeigt.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Kommen wir nun zu neueren Antipsychotika und ihren Auswirkungen auf den QTc-Wert. Wenn wir auf die Netzwerk-Metaanalyse von 2019 zurückblicken, schnitten Lurasidon, Brexpiprazol, Cariprazin und Aripiprazol am besten ab. Lurasidon und Aripiprazol sind inzwischen jeweils mit mindestens einem Fallbericht über QTc-Verlängerungen assoziiert, aber im Allgemeinen würde ich sie als recht sicher einschätzen.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Eine Sicherheitsübersicht aus dem Jahr 2024 kam zu dem Schluss, dass Brexpiprazol, Cariprazin und Lurasidon kein Risiko für QT-Verlängerungen aufweisen, während Aripiprazol als geringes Risiko eingestuft wurde. Cobenfy, das neueste Antipsychotikum, zeigt derzeit ebenfalls kein Signal für QT-Verlängerungen, und die Phase-2- und Phase-3-Studien zeigten im Vergleich zu Placebo keine QT-Verlängerung.
Referenzen:
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Wie steht es mit der Frage der antipsychotischen Polypharmazie und dem QTc-Wert? Hier sind die Daten tatsächlich gemischt, was die Frage betrifft, ob die Kombination von Antipsychotika zu einer stärkeren QTc-Verlängerung führt. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 stellte fest, dass antipsychotische Polypharmazie in zwei Studien im Vergleich zur Monotherapie mit QTc-Verlängerungen assoziiert war.
Referenzen:
- Højlund, M., Köhler-Forsberg, O., Gregersen, A. T., Rohde, C., Mellentin, A. I., Anhøj, S. J., Kemp, A. F., Fuglsang, N. B., Wiuff, A. C., Nissen, L., Sørensen, M. A., Madsen, N. M., Wagner, C. B., Agharazi, A., Søndergaard, C., Sandmark, M., Reinhart, J., & Correll, C. U. (2024). Prevalence, correlates, tolerability-related outcomes, and efficacy-related outcomes of antipsychotic polypharmacy: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 11(12), 975–989. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00314-6
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Eine weitere ältere Studie legt nahe, dass eine mit Polypharmazie assoziierte QTc-Verlängerung durch die kumulative Dosis vermittelt sein könnte. Mit anderen Worten: Es könnte nichts Besonderes daran sein, dass zwei verschiedene Wirkstoffe eingesetzt werden, sondern vielmehr, dass die kumulative Dosis dieser beiden Wirkstoffe das Risiko einer QT-Verlängerung erhöht, da die meisten Medikamente eine dosisabhängige Beziehung aufweisen.
Referenzen:
- Barbui, C., Bighelli, I., Carrà, G., Castellazzi, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Ostuzzi, G., & STAR NETWORK INVESTIGATORS. (2016). Antipsychotic dose mediates the association between polypharmacy and corrected QT interval. *PLOS ONE*, *11*(2), e0148212. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148212
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Eine Arzneimittelsicherheitsübersicht aus dem Jahr 2024 versuchte, Antipsychotika hinsichtlich ihrer Wahrscheinlichkeit, QT-Verlängerungen und Torsade de pointes zu verursachen, in Risikogruppen einzuteilen. Ich möchte deren Analyse an einem Punkt in Frage stellen: So wurden beispielsweise Olanzapin und Quetiapin getrennt behandelt, wobei Quetiapin als etwas riskanter eingestuft wurde. Das überzeugt mich nicht vollständig. Blickt man auf die Netzwerk-Metaanalyse von 2019 zurück, ist Olanzapin tatsächlich etwas schlechter als Quetiapin, und die seitdem erschienenen Studien sind recht gemischt.
Referenzen:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Tatsächlich wurde Olanzapin in einer Real-World-Studie aus dem Jahr 2025 zusammen mit Ziprasidon und Amisulprid als Wirkstoff mit höherem Risiko eingestuft. Ich denke, das verdeutlicht die Schwierigkeit, klare Kategorien zu bilden. Es ist wirklich schwer, die Substanzen in der Mitte voneinander zu unterscheiden. Ich würde auch zur Vorsicht bei den neueren Wirkstoffen raten. Derzeit sehen sie gut aus, aber die Tendenz war bisher, dass mit zunehmender Erfahrung Bedenken auftauchen – insbesondere in Abwesenheit von Thorough-QT-Studien für diese Wirkstoffe.
Referenzen:
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Meine Risikoeinschätzung würde in etwa so aussehen: Wirkstoffe mit derzeit minimalem Risiko sind Aripiprazol, Lurasidon, Brexpiprazol, Cariprazin und Cobenfy – wobei ich für die letzten drei sagen würde, dass wir wahrscheinlich noch nicht über ausreichende Daten verfügen. Wirkstoffe mit moderatem Risiko umfassen die meisten Antipsychotika – Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Haloperidol, Chlorpromazin. Ich denke, diese gruppieren sich alle in der Mitte und lassen sich kaum voneinander abgrenzen. Und dann gibt es einige Hochrisikopräparate – Ziprasidon, Iloperidon, Thioridazin. Die Datenlage dazu ist recht konsistent.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
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Wie gehen wir also mit dem Einsatz von Antipsychotika angesichts dieser Risiken um? Im ambulanten Bereich gibt es derzeit keine Indikation für ein Routine-Ausgangs-EKG bei jeder Antipsychotika-Einleitung. Ich würde ein Ausgangs-EKG und möglicherweise ein Verlaufs-EKG bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren in Betracht ziehen, die mit einem Antipsychotikum mit niedrigem oder moderatem Risiko begonnen werden. Bei jemandem mit mehr als zwei Risikofaktoren für QT-Verlängerung oder Torsade de pointes, der mit einem Antipsychotikum begonnen wird, würde ich wahrscheinlich ein Ausgangs- und ein Verlaufs-EKG veranlassen.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
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Ebenso würde ich bei Patienten ohne Risikofaktoren, bei denen eines der Hochrisiko-Antipsychotika wie Ziprasidon, Iloperidon oder Thioridazin eingeleitet wird, wahrscheinlich ebenfalls ein Ausgangs- und ein Verlaufs-EKG durchführen. Bei Patienten mit Risikofaktoren, die mit einem Hochrisiko-Antipsychotikum begonnen werden, wäre das ein Fall, in dem ich regelmäßige EKG-Kontrollen und manchmal sogar eine kardiologische Mitbeurteilung in Betracht ziehen würde. Generell würde ich bei Patienten mit erhöhtem Torsade-Risiko mehrere Antipsychotika vermeiden, da wir die Auswirkungen davon noch nicht wirklich verstehen.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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Im stationären Bereich ist die Situation etwas anders. EKGs lassen sich dort viel leichter durchführen, und ich denke, wir können bei stationären Patienten von einem höheren Torsade-Risiko ausgehen. Deshalb veranlasse ich in der Regel ein Ausgangs-EKG, bevor ich ein Antipsychotikum einleite – es sei denn, ich setze es in einer Notfallsituation ein. Verlaufs-EKGs führe ich wirklich nur bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren durch – was im stationären Bereich tatsächlich viele Patienten betrifft – oder bei denjenigen, die entweder ein Hochrisiko-Antipsychotikum oder eine sehr hohe Dosis eines Antipsychotikums mit moderatem Risiko erhalten.
Referenzen:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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Im stationären Bereich achte ich besonders auf den Ausgleich von Elektrolyten. In der Regel sind das Magnesium und Kalium auf Werte von 2 bzw. 4, obwohl neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass ein Kaliumausgleich auf 3,5 wahrscheinlich ausreicht. Außerdem ziehe ich alternative Wirkstoffe in Betracht, wenn der QTc-Wert über 500 ms liegt. Aber wie ich später noch erläutern werde, möchte ich Sie davor warnen, einen starren QTc-Grenzwert anzuwenden – betrachten Sie es stattdessen als Nutzen-Risiko-Abwägung.
Referenzen:
- Drew, B. J., Ackerman, M. J., Funk, M., Gibler, W. B., Kligfield, P., Menon, V., Philippides, G. J., Roden, D. M., Zareba, W., & American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, & American College of Cardiology Foundation. (2010). Prevention of torsade de pointes in hospital settings: A scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 121(8), 1047–1060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
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Zusammenfassend die wichtigsten Punkte dieses Abschnitts: Niedrigpotente Phenothiazine – Thioridazin, Chlorpromazin, Mesoridazin – sind am stärksten mit QT-Verlängerungen assoziiert. Die meisten Studien legen nahe, dass bei oralen oder intramuskulären Darreichungsformen von Haloperidol eine QT-Verlängerung von 5 bis 8 ms auftritt, was sich als geringer erweist als bei den meisten atypischen Antipsychotika. In einer aktuellen Netzwerk-Metaanalyse verursachten Asenapin, Iloperidon und Ziprasidon das stärkste Ausmaß an QT-Verlängerung.
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Meine derzeitige Einschätzung der Risikostratifizierung lautet: minimales Risiko – Aripiprazol, Lurasidon, Brexpiprazol, Cariprazin; moderates Risiko – Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Haloperidol, Chlorpromazin; hohes Risiko – Ziprasidon, Iloperidon, Thioridazin. Die Datenlage dazu, ob antipsychotische Polypharmazie zu einer stärkeren QT-Verlängerung führt, ist gemischt.
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Im ambulanten Bereich besteht keine Indikation für ein Routine-Ausgangs-EKG bei jeder Antipsychotika-Einleitung, und Entscheidungen über das Monitoring sollten auf den Risikofaktoren des Patienten sowie den Risiken des jeweiligen Antipsychotikums basieren.
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Im stationären Bereich wäre es angesichts des höheren Torsade-Risikos bei stationären Patienten und der einfacheren Überwachungsmöglichkeiten eine gute Praxis, vor der Einleitung jedes Antipsychotikums ein Ausgangs-EKG zu veranlassen sowie Verlaufs-EKGs bei Patienten mit Risikofaktoren oder bei denjenigen, die entweder ein Hochrisiko-Antipsychotikum oder eine hohe Dosis eines Antipsychotikums mit moderatem Risiko erhalten.
