Folien und Transkript
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Der pharmakologische Rahmen für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Referenzen:
- Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C.
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Zunächst ist es wichtig zu wissen, dass kein Medikament eine behördliche Zulassung für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung erhalten hat. Das ist der zentrale Aspekt dieser Störung. Die britischen NICE-Leitlinien empfehlen, dass Medikamente nicht zur Behandlung der Störung selbst eingesetzt werden sollen. Die australischen Leitlinien sprechen sich ebenfalls dagegen aus, Medikamente zur Behandlung der Störung selbst zu verwenden. Das Leitliniendokument der American Psychiatric Association, das 2024 veröffentlicht wurde, legt nahe, dass Medikamente als gezielter Ansatz eingesetzt werden können – darauf werden wir später in unserem Vortrag noch eingehen.
Referenzen:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
- National Health and Medical Research Council. (2013). Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Australian Government. https://tinyurl.com/bdh4s6pu
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, January 28). Borderline personality disorder: Recognition and management (NICE Guideline No. 78). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK608565/
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Diese Empfehlungen entstehen meiner Ansicht nach, weil es zahlreiche Belege dafür gibt, dass Polypharmazie bei Borderline-Patienten häufig vorkommt. Mary Zanarini hat gezeigt, dass etwa 10 % der Patienten fünf oder mehr gleichzeitige Psychopharmaka einnehmen, bei etwa 20 % vier oder mehr gleichzeitige Psychopharmaka festgestellt werden und bei etwa 40 % der Borderline-Patienten drei oder mehr gleichzeitige Psychopharmaka vorliegen. Eine aktuelle Studie bei Jugendlichen ergab, dass 80 % der Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zwei oder mehr Arten von Psychopharmaka einnahmen. In spezialisierten Kliniken war dieser Anteil etwas geringer, aber dennoch ein häufiger Befund.
Referenzen:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Das ist bedeutsam, weil Polypharmazie natürlich zu Schäden wie Gewichtszunahme, Sedierung und anderen unerwünschten Wirkungen führt.
Referenzen:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Eine wichtige qualitative Studie, die sich mit dem Umgang mit Borderline-Patienten und der Verschreibung von Medikamenten befasst, stammt von Rogers und Acton aus dem Jahr 2012. Die Autoren stellten fest, dass Patienten sich häufig nicht in Behandlungsentscheidungen einbezogen fühlen – einschließlich Entscheidungen über Medikamente. Sie beschrieben zwei Wege, die Patienten auf dem Weg zur Genesung von der Borderline-Persönlichkeitsstörung schildern. Einige Patienten waren der Meinung, dass Medikamente für ihre Genesung nicht notwendig seien. Sie hatten möglicherweise Medikamente ausprobiert und diese als nicht hilfreich empfunden. Bei diesen Patienten halte ich es für wichtig, ihren Genesungsweg zu unterstützen. Oft können Patienten auch ohne regelmäßige Medikation erfolgreich sein, und die eigene Rolle kann darin bestehen, nicht benötigte Medikamente schrittweise zu reduzieren oder abzusetzen. Andere Patienten waren der Ansicht, dass ihre Genesung bestimmte Medikamente erfordere, um erfolgreich zu sein. In diesem Fall ist es sinnvoll, sie zu unterstützen, wenn Medikamente zur Genesung beitragen können – insbesondere zur Verbesserung ihrer Funktionsfähigkeit. Dann kommt dem, worüber wir heute sprechen, eine wichtige Rolle zu: der Auswahl der geeigneten Pharmakotherapie.
Referenzen:
- Rogers, B., & Acton, T. (2012). 'I think we're all guinea pigs really': A qualitative study of medication and borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(4), 341–347. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01800.x
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Nun werden wir einiges zu Symptomzielen und Medikamentengruppen sagen, aber als grobe Zusammenfassung lässt sich sagen: Stimmungsstabilisatoren sind bei der Stimmungsinstabilität, die bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung vorkommt, wahrscheinlich nicht wirksam. Das ist jedenfalls das, was ich Patienten mitteile – dass unsere üblichen Stimmungsstabilisatoren bei der Emotionsdysregulation der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht wirksam sind. Wenn sie einen Nutzen haben, dann eher im Bereich Aggressivität und Impulsivität.
Referenzen:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Antipsychotika zeigen eine breite Wirksamkeit bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie können Aggressivität und Impulsivität sowie die kognitiven Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung beeinflussen. Sie können daher eingesetzt werden, jedoch ist Vorsicht geboten, da sie erhebliche Nebenwirkungen haben.
Referenzen:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Antidepressiva haben keinen Nutzen bei der Dysphorie, die zum Kern der Borderline-Persönlichkeitsstörung gehört, sind jedoch meiner Ansicht nach bei komorbider Angststörung und Depression hilfreich. Benzodiazepine sind bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung weitgehend kontraindiziert. Sie können zur Abhängigkeit führen und Enthemmung verursachen. Wir werden auf einige Belege eingehen, die darauf hindeuten, dass sie mit einem erhöhten Suizidverhalten und sogar mit Suizid in Verbindung stehen könnten.
Referenzen:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Hinsichtlich des Vorgehens bei der medikamentösen Behandlung von Borderline-Patienten stehe ich klar hinter der APA-Leitlinie, die ich Ihnen vorstellen werde. Diese Leitlinie empfiehlt, dass jede psychopharmakologische Behandlung zeitlich begrenzt sein, auf ein spezifisches, messbares Behandlungsziel ausgerichtet sein und ergänzend zur Psychotherapie erfolgen soll. So gehen wir bei der psychopharmakologischen Behandlung von Borderline-Patienten vor.
Referenzen:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
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Es gibt eine aktuelle Beobachtungsstudie zu realen Behandlungsergebnissen der Pharmakotherapie. Diese Studie wurde anhand des schwedischen Nationalregisters durchgeführt und untersuchte die Medikamentenexposition sowie die Ergebnisse hinsichtlich Rehospitalisierung, Hospitalisierung aus beliebigem Grund und Tod. In dieser Studie zeigte sich, dass die Anwendung von Lisdexamfetamin, Bupropion und Methylphenidat plus Clozapin mit verbesserten Ergebnissen in Bezug auf Hospitalisierungen, Rehospitalisierungen und Tod verbunden war. Die Ergebnisse deuten also darauf hin, dass diese Medikamente eine Rolle bei der Reduzierung von Hospitalisierungen und Todesfällen spielen könnten.
Referenzen:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Wichtig ist dabei, dass es wirklich nur Studien gibt, die Borderline-Patienten mit komorbider ADHS untersucht haben. Die einzige randomisierte kontrollierte Studie, die Borderline-Patienten ohne komorbide ADHS Methylphenidat verabreichte, war im Grunde nur eine Laborstudie zur Untersuchung der Auswirkungen von Methylphenidat auf die Entscheidungsfindung. Die Einschränkung besteht also darin, dass wir den Nutzen von Stimulanzien bei Borderline-Patienten ohne komorbide ADHS-Symptome wirklich nicht kennen und ihre Wirksamkeit bei diesen Patienten weiterer Untersuchung bedarf.
Referenzen:
- Prada, P., Nicastro, R., Zimmermann, J., Hasler, R., Aubry, J.-M., & Perroud, N. (2015). Addition of methylphenidate to intensive dialectical behaviour therapy for patients suffering from comorbid borderline personality disorder and ADHD: A naturalistic study. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7(3), 199–209. https://doi.org/10.1007/s12402-015-0165-2
- Gvirts, H. Z., Lewis, Y. D., Dvora, S., Feffer, K., Nitzan, U., Carmel, Z., Levkovitz, Y., & Maoz, H. (2018). The effect of methylphenidate on decision making in patients with borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. International Clinical Psychopharmacology, 33(4), 233–237. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000219
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Ein weiterer Befund dieser Studie war jedoch, dass Benzodiazepine, Antipsychotika und Antidepressiva mit einem höheren Risiko für Hospitalisierungen aus beliebigem Grund sowie für Tod verbunden waren.
Referenzen:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Diese Autoren nutzten Daten aus dem schwedischen Nationalregister, untersuchten diesmal jedoch Suizidversuche und Tod durch Suizid als Endpunkte. Es handelt sich um eine sehr große Studie mit 22.601 Patienten. Die Ergebnisse zeigten erneut, dass ADHS-Medikamente mit einem verringerten Risiko für Suizidversuche und Tod durch Suizid verbunden waren, während Benzodiazepine mit einem erhöhten Tod durch Suizid assoziiert waren. Antidepressiva, Antipsychotika oder Stimmungsstabilisatoren schienen das Suizidverhalten nicht zu reduzieren.
Referenzen:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Die Autoren schlugen daher vor, dass ADHS-Medikamente von Interesse sein könnten, da sie das Risiko für Suizidverhalten und Tod durch Suizid bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, ADHS-Symptomen und Suizidrisiko verringern könnten. Die Evidenz legt jedoch nahe, dass diese Patienten nicht mit Benzodiazepinen behandelt werden sollten – was die zuvor erwähnte Vorsicht bestätigt. Wichtig ist dabei zu beachten, dass es sich um Beobachtungsforschung handelt, die dadurch eingeschränkt ist, dass wir die Begründung für die Medikamentenexposition des Patienten im Einzelfall nicht kennen.
Referenzen:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Das führt uns zu einem wichtigen Thema: dem kollaborativen Deprescribing bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Dieses Konzept geht auf eine Studie von Fineberg et al. zurück. Die Autoren entwickelten die Idee, dass man bei der Arbeit mit einem Borderline-Patienten einen Rahmen für das Deprescribing aufbauen sollte. Man schließt also eine Art Vereinbarung, dass man über einen Zeitraum von beispielsweise 6 bis 12 Monaten regelmäßige Treffen abhält, bei denen die Medikamente gemeinsam überprüft werden – mit dem Ziel festzustellen, ob sie zu einer Verbesserung führen oder die Situation verschlechtern. Ein wichtiger Bestandteil dieser Arbeit ist, dass man die aktive Mitarbeit des Patienten anstrebt und seine Selbstwirksamkeit bei der Entscheidung fördert, welche Medikamente er weiter einnehmen soll.
Referenzen:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Fineberg empfiehlt, alle Medikamente zu überprüfen, auch wenn einige davon möglicherweise nicht in den eigenen Fachbereich fallen. Dennoch kann es für den Patienten eine sinnvolle Übung sein, dies gemeinsam mit dem Hausarzt oder anderen behandelnden Ärzten durchzuführen. Ein wichtiger Hinweis von Fineberg ist, dass man sensibel dafür sein sollte, dass Medikamente eine interpersonelle Bedeutung haben. Das Deprescribing kann also Auswirkungen auf die Beziehung zwischen Patient und Behandler haben.
Referenzen:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Gemeinsam mit meiner Kollegin Dr. Heidi King arbeite ich an einem Kapitel für ein kommendes Buch, in dem wir diesen Deprescribing-Ansatz aufgreifen und um weiteren Kontext ergänzen. Zunächst sollte man den Patienten dabei einbeziehen, belastende Nebenwirkungen zu identifizieren, die als Ziel für das Deprescribing dienen könnten. Wenn Polypharmazie vorliegt, empfiehlt es sich, ein Medikament vorzuschlagen, das leichter reduziert und abgesetzt werden kann – um das Vertrauen des Patienten in diesen Prozess zu stärken und etwas auszuwählen, bei dem der Patient den Deprescribing-Prozess wahrscheinlich erfolgreich durchlaufen wird. Man sollte gemeinsam mit dem Patienten einen klaren Plan für das Deprescribing entwickeln und ihn über mögliche Entzugserscheinungen sowie die Auswirkungen des Deprescribings auf die Nebenwirkungen aufklären.
Referenzen:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Wichtig ist auch zu bedenken, dass Deprescribing Zeit braucht. Möglicherweise sind zusätzliche Kontakte mit dem Patienten erforderlich, um ihn durch den Prozess zu begleiten. Man muss flexibel bleiben und prüfen, ob etwas hinzugefügt werden muss, um Entzugserscheinungen zu behandeln. Und man sollte das Umfeld des Patienten einbeziehen, da die Unterstützung durch das wichtige soziale Netzwerk des Patienten von großer Bedeutung ist.
Referenzen:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Die wichtigsten Punkte aus diesem Abschnitt sind: Kein Medikament hat eine behördliche Zulassung für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung als solche erhalten. Diese Arbeit sollte kollaborativ erfolgen, da Patienten in der Regel nicht in das Medikamentenmanagement einbezogen werden – daher sollte man ihre Beteiligung sicherstellen. Man sollte Patienten unterstützen, die der festen Überzeugung sind, dass Medikamente für ihre Genesung nicht notwendig sind.
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ADHS-Medikamente könnten eine gewisse Rolle bei der Verringerung des Risikos für Suizidversuche und Tod durch Suizid spielen, was sicherlich weiterer Untersuchung bedarf. Benzodiazepine scheinen mit einem erhöhten Tod durch Suizid verbunden zu sein und sollten vermieden werden.
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