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Antipsychotika bei Katatonie: Risiken und Nutzen
Antipsychotika sind bei Katatonie kontraindiziert – diese Botschaft haben Sie vermutlich schon häufiger gehört, möglicherweise auch von mir. Dieses Wissen besteht seit Langem, mindestens seit den 1980er-Jahren, als Fälle von malignem neuroleptischem Syndrom (NMS) häufiger berichtet wurden. Damals begann man zu erkennen, dass das NMS erhebliche Ähnlichkeiten mit der malignen Katatonie aufweist.
Doch absolute Aussagen sind in der Psychiatrie problematisch. Gelegentlich sehen wir uns gezwungen, bei katatonen Patienten Antipsychotika einzusetzen – in der Regel dann, wenn gleichzeitig eine ausgeprägte Psychose vorliegt.
Erschwerend kommt hinzu, dass zahlreiche Fallberichte über eine erfolgreiche Behandlung der Katatonie mit Antipsychotika der zweiten Generation vorliegen. Dies ist hinreichend belegt, sodass wir atypische Antipsychotika in unserem Katatonie-Behandlungsalgorithmus von 2017 berücksichtigt haben – allerdings mit zahlreichen Einschränkungen und nur als Ultima Ratio.
Was ist also die beste Vorgehensweise beim Einsatz von Antipsychotika bei Katatonie? Im Folgenden wird ein aktuelles systematisches Review betrachtet, das hierzu Orientierung bietet.
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Historischer Kontext und aktuelle Leitlinien
Obwohl typische Antipsychotika in den 1960er- und 1970er-Jahren historisch zur Behandlung der Katatonie eingesetzt wurden – noch bevor die hohe Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei dieser Erkrankung entdeckt wurde –, sind sie in den vergangenen drei bis vier Jahrzehnten weitgehend in den Hintergrund getreten. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass Antipsychotika eine Katatonie auslösen oder verschlimmern können, einschließlich der Induktion einer malignen Katatonie und/oder eines NMS.
Dennoch wird der Einsatz von Antipsychotika in folgenden Leitlinien thematisiert:
- Den Maudsley Prescribing Guidelines für Katatonie, die Olanzapin und Clozapin namentlich nennen
- Den Leitlinien der British Association for Psychopharmacology zur Katatonie
- Dem kürzlich veröffentlichten Ressourcendokument der APA zur Katatonie
Zwei klinische Situationen, die eine besondere Berücksichtigung erfordern
Obwohl ihr Einsatz heute kontrovers diskutiert wird, stellt sich die Frage, ob ein Therapieversuch mit einem Antipsychotikum gerechtfertigt ist, in zwei distinkten Situationen im Rahmen der Katatoniebehandlung:
- Bei der gleichzeitigen Behandlung von Katatonie und Psychose/Agitation
- Bei therapieresistenter Katatonie, wenn andere empfohlene Wirkstoffe versagt haben
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Aktuelles systematisches Review analysiert 175 Antipsychotikastudien
Das hier besprochene systematische Review wurde kürzlich in der Zeitschrift European Psychiatry veröffentlicht. Die Autoren schlossen letztendlich 79 Artikel mit 175 Antipsychotika-Studien an 100 Patienten ein. Bei den meisten handelte es sich um Fallberichte oder Fallserien.
Ein wesentlicher Befund: Lediglich 41 % der Patienten hatten vor dem Antipsychotikum ein Benzodiazepin erhalten.
Dies ist bemerkenswert niedrig, wenn man bedenkt, dass Benzodiazepine der Goldstandard sind. Möglicherweise spiegelt dies eine Stichprobenverzerrung zugunsten der Schizophrenie wider – einer Erkrankung, bei der Katatonie als weniger benzodiazepin-responsiv gilt. Tatsächlich berichten die Autoren, dass nahezu zwei Drittel der Patienten in dem Review an psychotischen Störungen litten.
Erfolgsraten möglicherweise durch Publikationsbias beeinflusst
Das zentrale Ergebnis des Reviews lautet, dass Antipsychotika in 60 % der Studien bei Katatonie wirksam, in 10 % jedoch schädlich waren. Die Autoren wiesen auf die Bedeutung des Publikationsbias in der Fallberichtliteratur hin: Fälle mit positivem Ausgang werden deutlich häufiger verfasst und publiziert.
Darüber hinaus beeinflusst auch ein Selektionsbias, in welchen Fällen überhaupt Antipsychotika eingesetzt wurden. Der Leser sollte daher keinesfalls davon ausgehen, dass Antipsychotika in 60 % aller Katatoniezustände wirksam und nur in 10 % aller Fälle schädlich wären.
Bemerkenswert ist zudem, dass über ein Drittel der Studien und nahezu 50 % der in diesem Review berichteten Therapieerfolge eine Komedikation mit Benzodiazepinen umfassten. Dies erschwert eine klare Trennung der Wirkungen der Antipsychotika von jenen der Benzodiazepine erheblich.
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Substanzspezifische Ergebnisse variieren erheblich
Einer der interessanteren Befunde des Reviews betrifft die Aufschlüsselung der Fälle nach den eingesetzten Wirkstoffen. Die Autoren stellen fest:
- Positive Ergebnisse wurden tendenziell bei Amisulprid, Clozapin und Risperidon beobachtet
- Uneinheitliche Ergebnisse zeigten sich tendenziell bei Aripiprazol und Olanzapin
- Negative Ergebnisse traten tendenziell bei Haloperidol und Quetiapin auf
Diese Befunde sind bemerkenswert, da sie von den Ergebnissen unseres eigenen Reviews aller alternativen Medikamente aus dem Jahr 2017 abweichen. Damals wiesen Aripiprazol und Clozapin die meisten positiven Fallberichte unter allen Antipsychotika auf. Olanzapin belegte einen knappen dritten Platz, knapp vor Risperidon.
Widersprüchliche Evidenz für einzelne Wirkstoffe
Bezüglich Olanzapin verweisen die Autoren auf einige Studien, die auf eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit Schizophrenie und Katatonie hindeuten. Gleichzeitig zitieren sie eine retrospektive Studie aus dem McLean Hospital, die für Olanzapin ausgesprochen gemischte Ergebnisse zeigt.
Sie weisen zudem darauf hin, dass Risperidon in einer doppelblinden, randomisierten kontrollierten Studie bei Lorazepam-resistenten Patienten mit Schizophrenie und Katatonie mit der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) verglichen wurde. Wenig überraschend war die EKT dem Risperidon deutlich überlegen; jedoch zeigten beide Gruppen über drei Wochen eine Reduktion der Bush-Francis-Scores ohne relevante unerwünschte Ereignisse.
Insgesamt erscheint die Datenlage für alle genannten Wirkstoffe als uneinheitlich.
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Praktische Leitlinien: Wann Antipsychotika gerechtfertigt sein können
Beim Einsatz von Antipsychotika bei Katatonie ist eine Situation vergleichsweise eindeutig: Katatonie nach abruptem Clozapin-Absetzen. In diesen Fällen ist die Wiederaufnahme von Clozapin durch die Literatur klar gestützt und erscheint als die beste Vorgehensweise.
In allen anderen Situationen meide ich Antipsychotika bei Katatonie generell – es sei denn, es besteht eine therapierefraktäre Psychose, die die Behandlung erheblich beeinträchtigt, oder alle anderen Optionen wurden erfolglos ausgeschöpft.
Für den Fall, dass ein Antipsychotikum dennoch eingesetzt werden muss, folge ich drei Grundsätzen:
- Einsatz eines niedrigpotenten Wirkstoffs
- Niedrige Anfangsdosis und langsame Dosissteigerung
- Stets Komedikation mit einem Benzodiazepin
Schlussfolgerung: Balance zwischen Vorsicht und Flexibilität
Dieses Review erweitert unser Verständnis einer komplexen Thematik. Es mahnt zur Vorsicht beim Einsatz von Antipsychotika bei Katatonie, erkennt jedoch an, dass Flexibilität für eine optimale Patientenversorgung bisweilen erforderlich ist.
Als verschreibende Ärztinnen und Ärzte dürfen wir nicht zu dogmatisch vorgehen oder zu viele absolute Verbote aufstellen. Vielmehr müssen wir in jedem Einzelfall Risiken und möglichen Nutzen sorgfältig abwägen und dabei stets die Sicherheit und das Wohlbefinden der Patienten in den Vordergrund stellen.
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Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including „catatonia“ and „antipsychotic agents“ for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Referenz
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
