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Verordnen Sie Antidepressiva bei Patienten mit bipolarer Störung? Ob Sie diese Frage mit Ja beantworten oder zu den wenigen gehören, die sie verneinen – wir alle sehen uns regelmäßig mit wichtigen Fragen rund um Antidepressiva konfrontiert.
- Wie riskant sind Antidepressiva bei bipolarer Störung?
- Wie gut wirken sie?
- Käme allenfalls eine kurzfristige Anwendung in Betracht? Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Lars Kessing, einem renommierten dänischen Spezialisten für affektive Störungen, liefert einen nüchternen, ausgewogenen Vergleich von Forschungsevidenz und klinischer Praxis zum Einsatz von Antidepressiva bei bipolarer Störung.
Wirksamkeit von Antidepressiva bei bipolarer Depression
Zunächst stellt sich die Frage: Wirken Antidepressiva bei bipolarer Depression überhaupt? Kessing bestätigt, dass Antidepressiva Placebos überlegen sind. Interessanterweise liegt die Effektgröße bei bipolarer Depression – sie variiert in den Studien zwischen 0,2 und 0,4 in verschiedenen Metaanalysen – sehr nahe an jener bei unipolarer Depression, die bei etwa 0,3 liegt (zur Erinnerung: Eine Effektgröße von 1,0 gilt als groß; 0,5 als mittel; 0,3 als klein; 0,2 ist möglicherweise nicht einmal klinisch bedeutsam).
Zum Vergleich zitiert Kessing Daten zur Wirksamkeit von Lithium bei bipolarer Depression: Wenige Studien mit geringer Konfidenz ergeben eine mittlere Effektgröße von 0,18, also etwa 0,2.
Bei Lamotrigin waren über 11 randomisierte Studien hinweg 6 negativ; in der Metaanalyse ist die Effektgröße jedoch nicht null, sondern beträgt 0,16 – geringer als bei Lithium.
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Ähnliche Wirksamkeit atypischer Antipsychotika
Zur Vervollständigung des Bildes: Wie sehen die Effektgrößen für atypische Antipsychotika aus? Sie liegen bei den erwartbaren Substanzen – Quetiapin, Olanzapin und Lurasidon – bei etwa 0,3. Für Cariprazin beträgt die Effektgröße 0,2.
Quetiapin schneidet mit 0,35 etwas besser ab als die übrigen Substanzen, ohne eine einzige negative Studie aufzuweisen. Aripiprazol erwies sich bekanntlich als nicht wirksamer als Placebo und erhielt daher – ebenso wie Ziprasidon – keine FDA-Zulassung für die bipolare Depression.
Vergleichbare Wirksamkeit, unterschiedliches Risikoprofil
Zusammenfassend lässt sich festhalten: Die Effektgröße aller gängigen Substanzen ist nicht sonderlich groß. Quetiapin hat einen leichten Wirksamkeitsvorteil, dem jedoch eine sehr hohe Inzidenz von Gewichtszunahme gegenübersteht. Lamotrigin weist die schwächsten Wirksamkeitsdaten auf, aber die niedrigste Inzidenz von Nebenwirkungen und keine relevanten Langzeitrisiken.
Der entscheidende Punkt: Antidepressiva zeigen bei bipolarer Depression eine kurzfristige Wirksamkeit, die in etwa jener von Lithium entspricht und geringfügig unter der der wichtigsten atypischen Antipsychotika liegt. Insgesamt wird das Nutzen-Risiko-Verhältnis stärker durch das Risiko als durch die Wirksamkeit bestimmt.
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CANMAT empfiehlt eine Begrenzung auf acht Wochen
Bevor wir uns dem Risikoaspekt in Kessings Übersichtsarbeit zuwenden: Was ist zur Langzeitanwendung von Antidepressiva bei bipolarer Depression zu sagen? Interessanterweise geht Kessing auf diese Frage nicht ein.
Daher sei auf eine weitere Quelle verwiesen: die Canadian Mood and Anxiety Treatment (CANMAT) Guidelines, die empfehlen, Antidepressiva innerhalb von acht Wochen nach Beginn der Behandlung wieder abzusetzen. Überrascht Sie das? Mich hat es durchaus überrascht, denn offenkundig nehmen viele Menschen mit bipolarer Störung ein Antidepressivum ein. Ich habe OpenEvidence.com nach einem konkreten Prozentsatz gefragt – und die Antwort lautet: mindestens 50 %. Etwa jede zweite Person mit bipolarer Störung nimmt ein Antidepressivum ein.
Kliniker werden verstehen, wie es dazu kommen kann. Einer bipolaren Depression können weitere Ursachen für depressive Symptome zugrunde liegen: Traumatisierungen, Bindungsprobleme, ein depressives Temperament oder belastende soziale Umstände wie Arbeitslosigkeit, soziale Isolation und institutionelle Barrieren. Wenn der bipolare Anteil der Depression behandelt ist, können erhebliche depressive Restsymptome fortbestehen. Ein Medikament namens „Antidepressivum“ scheint dann eine naheliegende Option – insbesondere wenn einschlägige Psychotherapien und Lebensstiländerungen, wie es für viele der Fall ist, nicht erreichbar sind. Und wenn die Depression unter einem Antidepressivum nicht vollständig remittiert ist, lässt sich ein Absetzen kaum begründen.
Antidepressiva verdoppeln das Maniarisiko nahezu
Doch zurück zum Ausgangspunkt: Der Grund für die CANMAT-Empfehlung, Antidepressiva bis zur achten Woche auszuschleichen, liegt nicht darin, dass die Wirksamkeit nachlässt. Er basiert auf dem Risikoprofil, nicht auf dem Nutzen.
Die Autoren zitieren unter anderem eine Analyse von 35 Studien, die zeigte, dass die Einjahresinzidenz manischer Rezidive bei Patienten, die ein Antidepressivum weiternahmen, im Vergleich zu jenen, die es ausschlichen, nahezu verdoppelt war. Das relative Risiko betrug genauer gesagt 1,8.
Damit kommen wir zur Risikoeinschätzung von Dr. Kessing in seiner aktuellen Übersichtsarbeit: Er zeigt sich ebenfalls besorgt über den potenziell destabilisierenden Einfluss von Antidepressiva. Er zitiert eine Reihe von Studien, die auf ein erhöhtes Risiko manischer Symptome unter Antidepressiva hindeuten, weist jedoch auf eine gegenteilige Metaanalyse von Oliva et al. (2025) hin, die ich in einem kürzlich erschienenen Quick Take besprochen habe.
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Fazit: Langfristig überwiegen die Risiken den Nutzen
Zusammenfassend gilt: Wer bereits zu dem Schluss gekommen ist, dass die Risiken von Antidepressiva ihren potenziellen Nutzen überwiegen – insbesondere bei Langzeitanwendung –, wird in Kessings Übersichtsarbeit wenig finden, das seine Einschätzung verändert. Wer hingegen Antidepressiva häufig über acht Wochen hinaus bei Patienten mit bipolarer Störung verordnet, sollte beachten, dass die von Dr. Kessing zitierten CANMAT-Leitlinien dieses Vorgehen nicht unterstützen.
Andererseits wird die Frage nach den optimalen Behandlungsstrategien für Depressionen anderer Ursachen – etwa infolge von Traumatisierungen oder Armut – bei Patienten mit bipolarer Störung hier nicht adressiert.
Literatur
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of Adjunctive Antidepressant Maintenance in Bipolar I Depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
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Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Referenz
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
