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08. Deprescribing von SSRIs und Mirtazapin: Hyperbolische Ausschleichstrategien

Veröffentlicht am 1. September 2025 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. September 2028 DOI: 10.64239/PI-DE-VL9808

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Kernpunkte

Flüssiges Citalopram (10 mg/5 ml) kann zur präzisen Dosisreduktion bis auf 0,02 mg mit Wasser verdünnt werden.
Mikro-Tapering mit täglichen Kleinstreduzierungen (0,1 mg/Tag) kann im Vergleich zu größeren monatlichen Reduktionsschritten zu weniger Absetzsymptomen führen.
Bei Auftreten von Absetzsymptomen während des Ausschleichens sollte auf die vorherige Dosis zurückgegangen werden, bis die Symptome stabil sind, bevor der Prozess fortgesetzt wird.

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Folien und Transkript

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Ich möchte einige spezifische Antidepressiva im Detail durchgehen und werde mich hier auf die SSRIs und Mirtazapin konzentrieren.

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Hier sehen Sie eine Tabelle, die zusammenfasst, welche Medikamente in Amerika als flüssige Zubereitung vom Hersteller erhältlich sind, welche als lösliche Tabletten verfügbar sind, die in einem Glas Wasser zerfallen, und welche zerstoßbar sind und daher außerhalb der Zulassung zur Herstellung einer Suspension verwendet werden könnten. Sie sehen, dass etwa fünf SSRIs in Amerika als flüssige Form erhältlich sind. Mirtazapin ist als lösliche Tablette verfügbar, und die meisten sind zerstoßbar, mit Ausnahme von Duloxetin.

Referenzen:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Ich gebe Ihnen ein Beispiel für das Ausschleichen von Citalopram. Citalopramhydrobromid ist in Amerika als Flüssigkeit erhältlich. Es kommt als 10 mg in 5 ml oder 2 mg/ml. Sie können eine 1-ml- oder 5-ml-Spritze verwenden, um Dosen zwischen 0,2 mg und 40 mg herzustellen. Wenn Sie noch kleinere Dosen benötigen, können Sie die Lösung in Wasser verdünnen. Zum Beispiel können Sie 1 ml der Citalopram-Lösung mit 9 ml Wasser mischen und gut schütteln, um eine 0,2 mg/ml-Lösung herzustellen. Mit einer 1-ml-Spritze können Sie dann ganz einfach 0,02 mg des Medikaments abmessen.

Referenzen:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Einige Patienten bevorzugen eine Technik namens Mikro-Ausschleichen, um täglich oder wöchentlich kleinere Schritte zu machen. Anstatt beispielsweise die Dosis eines Medikaments um 3 mg pro Monat zu reduzieren, könnten Sie sie um 0,1 mg pro Tag verringern. Eine Reduktion um 0,1 mg pro Tag über einen Monat ergibt insgesamt die gleiche Reduktion um 3 mg. Man könnte dies mit dem Unterschied vergleichen, eine Treppe in einem großen Sprung hinunterzuspringen und 30 Tage zu warten, bevor man es wieder tut, oder jeden Tag eine Stufe hinunterzugehen. Offensichtlich wird der größere Sprung eher Knieprobleme verursachen, und das Gleiche wird hier auf das Nervensystem angewendet.

Referenzen:

Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Alternative Möglichkeiten zum Ausschleichen von Citalopram wären, eine Rezepturapotheke jede beliebige Stärke als Lösung, Kapsel oder Tablette herstellen zu lassen, die den oben beschriebenen Dosierungen entspricht. Citalopram-Tabletten können auch zerkleinert und mit Wasser gemischt werden, um eine Suspension zu bilden, wenn sie vor der Anwendung gut geschüttelt werden – eine Option, falls Rezepturapotheken oder Flüssigkeiten aus irgendeinem Grund nicht verfügbar sind.

Referenzen:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Ich werde ein Beispiel für das Ausschleichen von Citalopram bei Frau Schmidt skizzieren. Diese Frau nimmt seit langer Zeit, 12 Jahre lang, täglich 20 mg Citalopram. Sie fühlte sich sehr niedergeschlagen, als ihre Mutter starb, in den letzten Jahren ging es ihr besser. Sie hat mehrmals versucht, ihre Medikamente abzusetzen, wobei ihr Arzt ihr jedes Mal anwies, die Dosis für zwei Wochen auf 10 mg zu halbieren, indem sie die Tablette halbierte, und dann für zwei Wochen jeden zweiten Tag eine halbe Tablette zu nehmen, bevor sie das Medikament ganz absetzte.

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Bei diesem Vorgehen hatte sie große Schwierigkeiten. Sie litt unter Schlaflosigkeit, Panikattacken, Kopfschmerzen und Magen-Darm-Problemen, die sich stark von den ursprünglichen Symptomen unterschieden, die sie hatte, als ihre Mutter starb. Sie möchte das Medikament absetzen, weil sie sich fragt, ob es ihre Emotionen abstumpft und zur Gewichtszunahme beigetragen hat.

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Sie berechnen ihr Risiko gemäß dem Risiko-Rechner in den Maudsley-Richtlinien zum Absetzen von Medikamenten – 3 Punkte für langfristige Anwendung, 2 Punkte für mittleres Risiko, da Citalopram im Vergleich zu anderen Antidepressiva ein mittleres Risiko darstellt, 0 Punkte für die Minimaldosis und 2 Punkte für schwere Absetzsymptome in der Vergangenheit. Das ergibt insgesamt 7 Punkte und stuft sie in eine Hochrisikokategorie ein, was ein langsameres Ausschleichen nahelegt.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Withdrawal Risk Calculator: A preliminary tool for evaluation of withdrawal risk for individual patients. (n.d.). Tapering Antidepressants. https://taperingantidepressants.com

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Sie erklären ihr, dass ihre erste Reduktion von 20 auf 17,5 mg erfolgen wird. Sie kann dies tun, indem sie eine 10-mg-Tablette mit einem Tablettenteiler in vier Viertel teilt und drei der Teile einnimmt. Sie sehen sie in einigen Wochen wieder, um ihren Fortschritt zu überwachen, und haben ihr gesagt, sie solle sich melden, wenn Schwierigkeiten auftreten. Sie kommt nach vier Wochen wieder und berichtet, dass sie keine unangenehmen Symptome hat. Sie macht ihre nächste Reduktion auf 15 mg, indem sie eine 10-mg-Tablette in zwei Teile teilt. Sie sehen sie alle vier Wochen, und sie berichtet weiterhin nur von leichten Symptomen. Sie ist mit ihrem Fortschritt zufrieden.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Als sie bei 8,6 mg angelangt ist, verschreiben Sie ihr eine flüssige Version von Citalopram, die als 2 mg/ml-Lösung erhältlich ist. Da manche Menschen unterschiedlich auf eine Flüssigkeit reagieren können, raten Sie ihr, jede Woche 5 mg von der Tablette auf die Flüssigkeit umzustellen. Also in der ersten Woche 5 mg Tablette, 5 mg Flüssigkeit. In der zweiten Woche nur noch Flüssigkeit. Sie hat keine Probleme damit. Dann reduziert sie auf 8,6 mg, indem sie 4,3 ml der Flüssigkeit mit einer 5-ml-Spritze einnimmt. Sie setzt die Reduktionen mit dieser Flüssigkeit alle vier Wochen fort, ohne größere Schwierigkeiten.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Sie erreicht 4,6 mg und sagt, da sie keine Probleme hat, möchte sie vielleicht den Rhythmus auf alle drei Wochen erhöhen, da sie das Medikament etwas schneller absetzen möchte. Sie macht fünf weitere Reduktionen bis auf 2,25 mg und verwendet eine 1-ml-Spritze, um die kleineren Mengen abzumessen. Da sie keine Probleme hat, entscheiden Sie, dass sie alle zwei Wochen reduzieren wird. Sie befolgt diesen Rat, aber einen Monat später bei 1,85 mg sagt sie, dass sie Symptome hat, die eine Intensität von 6/10 erreichen – Einschlafprobleme, Durchschlafprobleme. Sie ist morgens sehr ängstlich und ihr ist übel geworden.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Sie schlagen ihr vor, zu ihrer vorherigen Dosis von 2,05 mg zurückzukehren und zu warten, bis sich die Symptome beruhigen. Sie tut dies und berichtet, dass ihre Symptome sich langsam verbessern, aber es dauerte ein paar Monate. Das ist nicht ungewöhnlich, nachdem Menschen beim Absetzen dieser Medikamente destabilisiert wurden. Sie ist überrascht, dass sie bei einer so niedrigen Dosis des Medikaments so starke Symptome haben kann. Wenn sie stabil ist, raten Sie ihr, wieder alle vier Wochen Reduktionen vorzunehmen, zurück zur konservativeren Version.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Als sie bei 0,4 mg angelangt ist, erklären Sie ihr, dass es generell ratsam ist, nicht weniger als 20% des Volumens einer Spritze zu messen, was bei ihrer 1-ml-Spritze 0,2 ml entspricht. Sie erklären ihr, dass sie ihre Citalopram-Lösung 10-fach verdünnen muss. Dies kann entweder von einer Rezepturapotheke durchgeführt werden oder indem sie 9 ml Wasser zu ihrer 1 ml Citalopram-Lösung hinzufügt, die jeden Tag verworfen und nach strengen Richtlinien frisch zubereitet werden sollte. Sie entscheidet sich für eine Rezepturapotheke, um diese verdünntere Lösung herzustellen. Und sie setzt die Reduktionen alle vier Wochen fort. Insgesamt dauert der Prozess etwas mehr als drei Jahre, aber sie äußert große Zufriedenheit. Nach all ihren gescheiterten Versuchen dachte sie, sie würde es nie schaffen, das Medikament abzusetzen.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Ein ähnlicher Ansatz kann für Lexapro, Prozac, Paxil und Zoloft verfolgt werden, für die der Hersteller orale Lösungen herstellt. Wenn Verdünnungen erforderlich sind, kann Leitungswasser hinzugefügt oder eine Rezepturapotheke genutzt werden.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Und für Medikamente wie Mirtazapin oder Remeron, die nicht als Lösung vom Hersteller erhältlich sind, können lösliche Tabletten in Wasser aufgelöst werden. Zum Beispiel wird eine 15-mg-Tablette in 15 ml Wasser eine 1 mg/ml-Mischung ergeben, die vor der Anwendung gut geschüttelt werden sollte, da es keine perfekte Lösung sein wird, sondern eine Suspension. Alternativ kann eine Rezepturapotheke eine Lösung herstellen.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

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Und natürlich besteht für alle Medikamente die Alternative, eine Rezepturapotheke kleinere Dosiskapseln oder -tabletten herstellen zu lassen, um das Leben für einige Patienten zu erleichtern, die etwas Einfacheres bevorzugen.

Referenzen:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Die wichtigsten Punkte sind also: Die am weitesten verbreitete Methode für hyperbolisches Ausschleichen ist die Verwendung einer flüssigen Version des Medikaments, die vom Arzneimittelhersteller hergestellt wird, für viele Antidepressiva erhältlich ist und es ermöglicht, kleine Dosen mit einer Spritze herzustellen. Manchmal sind Verdünnungen dieser Medikamente erforderlich, um sehr kleine Dosen herzustellen, was zu Hause mit Wasser oder durch Rezepturapotheken erfolgen kann. Die Dosen können mit Flüssigkeiten um etwa 10% der letzten Dosis pro Monat reduziert werden, oder einige Menschen können davon profitieren, täglich noch kleinere Reduktionen vorzunehmen, z.B. 0,1 mg pro Tag anstatt 3 mg pro Monat, was als Mikro-Ausschleichen bezeichnet wird.

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Nächster Abschnitt

09. Deprescribing von SNRIs: hyperbolische Ausschleichstrategien

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Absetzsymptome von Antidepressiva bei Patienten unter Langzeittherapie zu erkennen und diese von einem Rezidiv der zugrunde liegenden Erkrankung zu differenzieren.
Die Prinzipien des hyperbolischen Ausschleichens beim Absetzen von Antidepressiva anzuwenden.
Patienten mit erhöhtem Risiko für schwerwiegende Absetzsymptome zu identifizieren.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. September 2025
Ablaufdatum: 1. September 2028

Referent: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Medizinischer Redakteur: Tomás Abudarham, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. legt die folgende Beziehung offen:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Alle oben aufgeführten relevanten finanziellen Beziehungen wurden von Medical Academy und dem Psychopharmacology Institute mitigiert.

Keiner der übrigen Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
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Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Die ANCC erkennt AMA PRA Category 1 Credit(s)™ als Kontaktstunden an, nach folgender Umrechnung: 1 CME = 1 Kontaktstunde. Alle unsere Inhalte betreffen die Psychopharmakologie, daher entsprechen die auf Ihrem Zertifikat ausgewiesenen Pharmakologiestunden den für diese Aktivität vergebenen Credits. Das Zertifikat weist sie in einer eigenen Zeile aus, getrennt von der Erklärung zur Credit-Vergabe.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.