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11. Antipsychotika-induzierte gastrointestinale Beschwerden: Sialorrhoe und Obstipation

Veröffentlicht am 1. März 2025 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. März 2028 DOI: 10.64239/PI-DE-VL9311

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.

Co-director of the MGH Psychosis Clinical and Research Program & Professor of Clinical Psychiatry - Massachusetts General Hospital - Harvard Medical School

Kernpunkte

Bei Clozapin-assoziierter Sialorrhoe empfiehlt sich sublinguales Atropin (1%ige Tropfen, 2 Tropfen bis zu 3x/Tag) oder Ipratropium-Spray (0,06 %, 2 Sprühstöße bis zu 3x/Tag).
Bei schwerer Sialorrhoe sollte Glycopyrrolat in Betracht gezogen werden, auch unter Berücksichtigung der anticholinergen Wirkungen. Botox-Injektionen können bei therapierefraktären Fällen hilfreich sein.
Clozapin-bedingte Obstipation kann gefährlicher sein als eine Agranulozytose. Quellmittel sollten vermieden werden; stattdessen sind Stuhlweichmacher in Kombination mit wöchentlichen stimulierenden Laxantien zu bevorzugen.

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Folien und Transkript

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Abschnitt 11: Umgang mit gastrointestinalen Nebenwirkungen bei der antipsychotischen Behandlung. Ich werde über Sialorrhoe und Verstopfung sprechen.

Referenzen:

Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.

Antipsychotika-induzierte gastrointestinale Beschwerden: Sialorrhoe und Obstipation Folie 1 von 13

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Sialorrhoe ist das Sabbern aufgrund von beeinträchtigtem Schlucken, die sogenannte ‚Pool-and-Drool-Hypothese‘, und nicht unbedingt durch eine erhöhte Speichelproduktion. Sie werden Sialorrhoe bei Menschen beobachten, die durch Dopaminblockade parkinsonoid sind, und Sie müssen tatsächlich den Parkinsonismus behandeln, um die Sialorrhoe zu reduzieren.

Referenzen:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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Clozapin ist ein Sonderfall. Es ist häufig und sehr ärgerlich. Es hängt teilweise mit beeinträchtigtem Schlucken zusammen, aber die Patienten sind nicht klinisch parkinsonoid. Es ist nicht nur ein kosmetisches Problem. Es kann stigmatisierend sein, zu Parotisschwellungen und Parotitis sowie zu Aspirationspneumonien führen.

Referenzen:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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Die Pathophysiologie erscheint paradox. Es handelt sich nicht wirklich um Hypersalivation, sondern auch um ein Schluckproblem. Das würden Sie nicht erwarten, da Clozapin auch stark anticholinerg wirkt. Es stellt sich jedoch heraus, dass es kompliziert ist, da sowohl muskarinische Rezeptoren als auch Alpha-adrenerge Rezeptoren dafür verantwortlich sind. Zudem gibt es einen zirkadianen Aspekt der Sialorrhoe bei Clozapin-Patienten.

Referenzen:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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Wie behandelt man Sialorrhoe bei Clozapin-Patienten? Therapeutisches Drug-Monitoring kann eine gewisse Rolle spielen. Wenn Sie die Dosis reduzieren können, kann das etwas helfen. In schweren Fällen können Botox-Injektionen eine Rolle spielen, aber bevor Sie zu Botox greifen, sollten Sie Glycopyrrolat in Betracht ziehen, trotz der möglichen anticholinergen Probleme durch Glycopyrrolat.

Referenzen:

Man, W. H., Colen-de Koning, J. C., Schulte, P. F., Cahn, W., van Haelst, I. M., Doodeman, H. J., Egberts, T. C., Heerdink, E. R., & Wilting, I. (2017). The Effect of Glycopyrrolate on Nocturnal Sialorrhea in Patients Using Clozapine: A Randomized, Crossover, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 155–161. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000657
Jost, W. H., Bäumer, T., Bevot, A., Birkmann, U., Buhmann, C., Grosheva, M., Guntinas-Lichius, O., Laskawi, R., Paus, S., Pflug, C., Schroeder, A. S., Spittau, B., Steffen, A., Wilken, B., Winterholler, M., & Berweck, S. (2023). Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Frontiers in neurology, 14, 1275807. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1275807

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Generell sind jedoch topische Ansätze besser. Wir können sublinguales Atropin verwenden, die 1%igen Tropfen, zwei Tropfen bis zu dreimal täglich, oder das sublinguale Ipratropium 0,06% Spray, zwei Sprühstöße bis zu dreimal täglich. Für die meisten Patienten werden Sie also mit den topischen Ansätzen und dem therapeutischen Drug-Monitoring zurechtkommen.

Referenzen:

van der Poorten, T., & De Hert, M. (2019). The sublingual use of atropine in the treatment of clozapine-induced sialorrhea: A systematic review. Clinical Case Reports, 7(11), 2108-2113. https://doi.org/10.1002/ccr3.2431

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Verstopfung ist ein Problem bei vielen Patienten, unabhängig davon, ob sie Antipsychotika einnehmen oder nicht. Behalten Sie das als Grundproblem im Hinterkopf. Aber Antipsychotika können gastrointestinale Hypomotilität verursachen. Dies ist an sich nicht problematisch, könnte aber zu einem Ileus oder einer ischämischen Darmerkrankung führen und ist bei behandelten Patienten ziemlich häufig, mindestens 30%, aber es ist möglicherweise kein sensitiver Marker.

Referenzen:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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In einer nationalen Kohortenstudie aus Taiwan wurde Verstopfung hauptsächlich mit Clozapin und Quetiapin in Verbindung gebracht, was darauf hindeutet, dass es nicht nur Clozapin, sondern auch andere Antipsychotika betrifft. Die Behandlung erfordert hier einen hohen Verdachtsindex und ein prophylaktisches Darmregime.

Referenzen:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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Lassen Sie mich noch einige weitere Anmerkungen zur Clozapin-assoziierten Verstopfung machen. Die FDA hat die Warnung vor dieser Nebenwirkung verstärkt, weil wir uns so sehr auf die Agranulozytose konzentriert haben und wirklich die Möglichkeit übersehen haben, dass Verstopfung zu schwerwiegenden Darmproblemen und Darmverschluss fortschreiten kann, was tatsächlich häufiger sein und zu mehr Krankenhausaufenthalten und Todesfällen führen könnte als Agranulozytose. Das Risiko steigt mit höheren Dosen und bei gleichzeitiger Einnahme von Anticholinergika.

Referenzen:

Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4
U.S. Food and Drug Administration. (2020). FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems. https://www.fda.gov/media/134733/download

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In Bezug auf klinische Leitlinien sollten Sie versuchen, die Stuhlgewohnheiten vor der Clozapin-Einnahme zu bewerten. Wie ich bereits sagte, ist Verstopfung generell ein Managementproblem für Patienten. Überwachen Sie dann ihre Darmfunktion während der gesamten Behandlung. Das Problem ist, dass das Fragen nach Verstopfung kein sensitives Maß für die tatsächliche Wirkung von Clozapin auf die Darmmotilität ist. Clozapin bedeutet einen langsamen Darm. Das sollte Ihr Leitprinzip sein, wenn Sie darüber nachdenken, wie Sie damit umgehen.

Referenzen:

Every-Palmer, S. (2021). Understanding negative predictive values: Clozapine-treated people who do not complain of constipation probably still have slow gut. Schizophrenia Research, 230, 114. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.06.031
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4

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Sie sollten Patienten über die Verstopfungsvorbeugung im Allgemeinen aufklären. Bewegung ist großartig. Es sollten keine Quellmittel oder Ballaststoffergänzungen verwendet werden. Viele Menschen greifen intuitiv danach. Stattdessen sollten Sie eine prophylaktische Darmbehandlung in Betracht ziehen, und das Porirua-Protokoll ist eines, das im Fachbereich am häufigsten verwendet wird. Beispiele wären eine Kombination aus einem täglichen Stuhlweichmacher plus einem wöchentlichen und bei Bedarf einzunehmenden Abführmittel, und dann müssen Sie möglicherweise Ihre Behandlung mit Linaclotid oder Lubiproston intensivieren.

Referenzen:

Every-Palmer, S., Ellis, P. M., Nowitz, M., Stanley, J., Grant, E., Huthwaite, M., & Dunn, H. (2017). The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs, 31(1), 75–85. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0391-y

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Wichtige Punkte: Zu den gastrointestinalen Nebenwirkungen von Antipsychotika gehört die Sialorrhoe, die aus beeinträchtigtem Schlucken resultiert, die sogenannte ‚Pool-and-Drool-Hypothese‘. Sialorrhoe, die von seltenem oder beeinträchtigtem Schlucken herrührt, ist am ausgeprägtesten bei Antipsychotika, die Parkinsonismus verursachen, und ist ein Sonderfall bei Clozapin. Die Behandlung der Sialorrhoe ist wichtig, nicht nur um eine Stigmatisierung der Patienten zu vermeiden, sondern auch um wiederkehrende Aspirationspneumonien zu verhindern.

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Verstopfung ist eine potenzielle Nebenwirkung jedes Antipsychotikums, insbesondere bei Clozapin. Sie kann lebensbedrohlich sein, wenn sich ein Ileus mit Darmperforation entwickelt. Man sollte davon ausgehen, dass alle Patienten unter Clozapin einen langsamen Darm haben und dass ihre selbst berichtete Verstopfung nicht sensitiv ist. Ein proaktives Management mit einem Darmregime, das mindestens einen regelmäßigen Stuhlweichmacher und ein regelmäßiges Abführmittel umfasst, ist eine gute klinische Praxis.

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Nächster Abschnitt

12. Kernbotschaften

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Die Rezeptorbindungsprofile von Antipsychotika und die damit assoziierten Nebenwirkungen zu identifizieren – einschließlich H1-Rezeptorblockade als Ursache für Sedierung und Gewichtszunahme, Alpha-1-Blockade als Ursache für orthostatische Hypotonie sowie muskarinische Blockade als Ursache anticholinerger Effekte – um fundierte Medikamentenentscheidungen zu treffen und Patienten präventiv zu beraten.
Evidenzbasierte Managementstrategien für antipsychotika-induzierte metabolische Nebenwirkungen umzusetzen, einschließlich geeigneter Medikamentenwahl und frühzeitiger Intervention mit Metformin bei Auftreten einer Gewichtszunahme.
Schwerwiegende antipsychotika-induzierte Bewegungsstörungen – darunter Akathisie, malignes neuroleptisches Syndrom und Spätdyskinesie – frühzeitig zu erkennen und adäquat zu behandeln, mittels Früherkennung, pharmakologischer Interventionen sowie Anpassung oder Wechsel des Antipsychotikums, sofern indiziert.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. März 2025
Ablaufdatum: 1. März 2028

Referent: Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.
Medizinischer Redakteur: Flavio Guzmán, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P. legt die folgenden Beziehungen offen:
– Karuna: Researcher
– Medscape: Speaker honorarium
– Wolters-Kluwer: Royalties for medical writing

Alle oben aufgeführten relevanten finanziellen Beziehungen wurden von Medical Academy und dem Psychopharmacology Institute mitigiert.

Keiner der übrigen Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
Laden Sie Ihr Zertifikat herunter.

Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Die ANCC erkennt AMA PRA Category 1 Credit(s)™ als Kontaktstunden an, nach folgender Umrechnung: 1 CME = 1 Kontaktstunde. Alle unsere Inhalte betreffen die Psychopharmakologie, daher entsprechen die auf Ihrem Zertifikat ausgewiesenen Pharmakologiestunden den für diese Aktivität vergebenen Credits. Das Zertifikat weist sie in einer eigenen Zeile aus, getrennt von der Erklärung zur Credit-Vergabe.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.