Levomilnacipran-Leitfaden: Pharmakologie, Indikationen, Dosierungsrichtlinien und Nebenwirkungen

Auf einen Blick

Levomilnacipran ist das noradrenerge SNRI mit der stärksten Wirkung, was es besonders geeignet macht für Patienten mit einer Fatigue-dominierten Depression. Sein sauberes Rezeptorprofil und die minimalen Arzneimittelwechselwirkungen sind Vorteile. Allerdings erfordern kardiale und urologische Effekte ein Monitoring bei Hochrisikopatienten, insbesondere bei Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung oder einer benignen Prostatahyperplasie (BPH).

• Bevorzugter Einsatz von Levomilnacipran gegenüber anderen SNRI:
  • Bevorzugt bei Patienten mit vorherrschender Fatigue und verminderter Energie
  • Höchste Noradrenalin-zu-Serotonin-Selektivität (Verhältnis 2:1)
  • Simultane serotonerge und noradrenerge Wirkung ohne Notwendigkeit einer Dosissteigerung
  • Minimale Arzneimittelwechselwirkungen und gewichtsneutrales Profil
  • Alternative SNRI sollten erwogen werden bei Patienten mit:
    • Instabilen kardiovaskulären Erkrankungen, die eine strikte Blutdruckkontrolle erfordern
    • Anamnese einer Harnwegsobstruktion oder Harnverhaltung
    • Bedarf an einer etablierten Wirksamkeit bei Angsterkrankungen oder Schmerzsyndromen

Pharmakodynamik und Wirkmechanismus

• Potente und selektive Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme (SNRI) durch Blockade von SERT und NET.
• Stärkere Potenz zur Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme als zur Serotonin-Wiederaufnahme (5HT: NE=1:2) ^[1].
• Serotonerge Effekte:
  • Levomilnacipran hemmt die Wiederaufnahme von sowohl Serotonin als auch Noradrenalin über alle Dosierungen hinweg simultan – im Gegensatz zu Venlafaxin
    und Duloxetin,
    die sequenzielle Effekte aufweisen ^[2].
• Noradrenerge Effekte:
  • Das noradrenerge SNRI mit der stärksten Wirkung unter allen SNRI
  • Potenzielle Wirksamkeit bei der Linderung des Fatigue-Symptomclusters bei der Major Depression (MDD), obwohl weitere Forschung erforderlich ist ^[3].
  • Bessere funktionelle Ergebnisse bei Patienten mit niedrigem Energieniveau zu Behandlungsbeginn ^[4].
  • Männer zeigen möglicherweise eine stärkere Verbesserung hinsichtlich Arbeitsfähigkeit/Aktivitäten und somatischer Symptome, während jüngere Frauen stärker von einer Reduktion der Retardierung und somatischer Symptome profitieren ^[5].
• Levomilnacipran zeigt keine klinisch relevante Interaktion mit muskarinischen oder histaminergen Rezeptoren bzw. Ionenkanälen ^[6].

Pharmakokinetik

Metabolismus

• Primär metabolisiert über CYP3A4.

• Geringer Beitrag durch CYP2C8, 2C19, 2D6 und 2J2.

• Arzneimittelwechselwirkungen:

  • Kontraindiziert in Kombination mit MAOI.
    • Nach Absetzen eines MAOI sind 14 Tage abzuwarten, bevor Levomilnacipran begonnen wird.
    • Nach Absetzen von Levomilnacipran sind 7 Tage abzuwarten, bevor ein MAOI begonnen wird.
  • Levomilnacipran-Spiegel können erhöht werden durch:
    • Starke CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol)
    • Die maximale Dosis sollte 80 mg/Tag nicht überschreiten ^[6].
  • Alkohol
    • Die Retardierungseigenschaften von Levomilnacipran werden durch Alkohol beeinträchtigt, was das Risiko einer schnellen Wirkstofffreisetzung birgt. Die gleichzeitige Einnahme sollte vermieden werden ^[6].

Halbwertszeit

• Die Halbwertszeit von Levomilnacipran beträgt ca. 12 Stunden.

Darreichungsformen

• Kapseln:
  • 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg.
  • Fetzima.
• Kapseln (Titrationspackung):
  • 20 mg & 40 mg.
  • Fetzima Titration.
• Hinweise zur Formulierung:
  • Levomilnacipran ist ausschließlich als Retardkapsel erhältlich.
  • Retardkapseln sind einmal täglich einzunehmen, mit oder ohne Nahrung.
  • Die Kapseln sind unzerkaut und ungeöffnet zu schlucken – nicht teilen, zerdrücken oder kauen.

Indikationen

FDA-zugelassene Indikationen

Major Depression

• Erstlinientherapieoption bei Major Depression ^[7]
• Keine direkten Vergleichsstudien mit anderen Antidepressiva. Die Wirksamkeit ist in Netzwerk-Metaanalysen mit anderen Antidepressiva der zweiten Generation vergleichbar ^[8].
• Möglicherweise besonders wirksam bei Patienten mit Fatigue und Antriebsminderung aufgrund der im Vergleich zu anderen SNRI stärker ausgeprägten noradrenergen Potenz.
• Dosierung:
  • Initialdosis: 20 mg einmal täglich für 2 Tage
  • Erhöhung auf 40 mg einmal täglich
  • Steigerung in Schritten von 40 mg in Abständen von 2 oder mehr Tagen möglich
  • Zieldosis: 40-120 mg einmal täglich
  • Maximaldosis: 120 mg einmal täglich

Off-Label-Anwendungen

• Off-Label-Anwendungen von Levomilnacipran basieren in erster Linie auf Rückschlüssen aus dem Wirkmechanismus als SNRI, da direkte klinische Evidenz nur in begrenztem Umfang vorliegt.

Fibromyalgie

• Keine FDA-Zulassung für die Behandlung der Fibromyalgie, obwohl die Ausgangssubstanz Milnacipran für diese Indikation zugelassen ist ^[6].

Angststörungen

• Begrenzte Evidenz für den Einsatz bei Angststörungen.
• In klinischen Studien zeigte sich eine Verbesserung depressionsassoziierter Angstsymptome ^[9].
• Bislang liegen keine klinischen Studien vor, die Levomilnacipran gezielt bei Angststörungen untersucht haben.

Vasomotorische Symptome der Menopause

• Begrenzte Evidenz verfügbar; für andere SNRI (Venlafaxin,
  Desvenlafaxin)
  besteht für diese Indikation eine stärkere Evidenzbasis ^[10].

Diabetische periphere Neuropathie

• Begrenzte Evidenzlage; Duloxetin
  verfügt über eine FDA-Zulassung und eine stärkere Evidenzbasis für diese Indikation ^[11].

Chronischer Schmerz des Bewegungsapparats

• Begrenzte Evidenzlage; Duloxetin
  verfügt über eine FDA-Zulassung und eine stärkere Evidenzbasis für diese Indikation ^[12].

Nebenwirkungen

Häufigste Nebenwirkungen

Gastrointestinal

• Übelkeit (Inzidenz 17 %, häufigste unerwünschte Wirkung) ^[6]
  • Häufigste Ursache für den Therapieabbruch (1,5 %)
  • Seltener als unter Venlafaxin
  • Zu Behandlungsbeginn stärker ausgeprägt
  • Langsame Dosistitration zur Toleranzentwicklung erforderlich
• Mundtrockenheit (Inzidenz 10 %)
• Obstipation (Inzidenz 9 %)
  • Erhöhte Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr empfohlen ^[13,14].
• Erbrechen (Inzidenz 5 %)
• Verminderter Appetit (Inzidenz 3 %)
  • Kurzfristig gewichtsneutral: -0,5 kg gegenüber Placebo +0,1 kg nach 8 Wochen
    ^[15–18]
  • Langfristig gewichtsneutral: Gewichtsabnahme von -0,5 bis -0,55 kg
    über 24-48 Wochen ^[19,20]

Weitere häufige Nebenwirkungen

• Kardiovaskuläre Effekte
  • Tachykardie (Inzidenz 6 %) ^[6]
  • Blutdruckerhöhung
    • Obwohl Levomilnacipran zu Blutdruckanstiegen führen kann, ist eine Hypertonie selten (1,8 % vs. 1,2 % unter Placebo) ^[21].
      • Bei 10,4 % der Patienten entwickelte sich aus einem normalen bzw. prähypertensiven Ausgangswert eine Hypertonie Grad I/II (vs. 7,1 % unter Placebo)
    • Blutdruck und Herzfrequenz zu Behandlungsbeginn und im Verlauf überwachen.
    • Levomilnacipran absetzen, wenn eine anhaltende Hypertonie auftritt.
  • Orthostatische Hypotonie: 11,6 % (vs. 9,7 % unter Placebo)
• Miktionsverzögerung (Inzidenz 4-6 %) ^[21]
  • Dosisabhängiges Risiko. Erhöht bei Patienten mit Neigung zu obstruktiven Harnwegserkrankungen.
  • Patienten anweisen, Miktionsbeschwerden zu melden.
  • Bei Auftreten von Symptomen Absetzen von Levomilnacipran oder Dosisreduktion erwägen.
• Antidepressivum-induzierte sexuelle Dysfunktion ^[21]
  • Dosisabhängig.
  • Häufiger bei Männern.
    • Erektile Dysfunktion (Inzidenz 6-10 %)
    • Ejakulationsstörung (Inzidenz 5 %)
    • Hodenschmerzen (Inzidenz 4 %)
  • Die Inzidenz bei Patientinnen lag bei <2 % ^[6].
  • Risikoranking: SSRI und Venlafaxin > Trizyklika > andere SNRI ^[22]
  • Dosisreduktion oder Umstellung auf ein Antidepressivum mit geringerem Risiko für sexuelle Dysfunktion erwägen, z. B. Bupropion oder Mirtazapin.
• Schwitzen (Inzidenz 9 %)
  • Umstellung auf ein SSRI erwägen
  • Terazosin und Oxybutynin haben Wirksamkeit bei der Reduktion von ADIES gezeigt ^[23,24].
• Absetzsyndrom
  • Erhöhte Inzidenz bei höheren Dosierungen, möglicherweise auf noradrenerge Effekte zurückzuführen.
  • SNRI, Paroxetin und Mirtazapin weisen unter den Antidepressiva das höchste Risiko auf ^[25].
  • Dosis über zwei bis vier Wochen ausschleichen, um absetzbezogene unerwünschte Ereignisse zu reduzieren ^[26].
• Schwindel (Inzidenz 8 %)
• Insomnie (Inzidenz 5 %)
  • Seltener als unter anderen SNRI

Schwerwiegende Nebenwirkungen

• Serotonin-Syndrom
  • Risiko erhöht sich bei gleichzeitiger Gabe von MAOI und anderen serotonergen Substanzen.
  • Lebensbedrohliche Verläufe wurden unter SNRI allein oder in Kombination mit serotonergen Substanzen/MAOI berichtet; auf psychische Veränderungen, autonome Instabilität, Hyperreflexie und gastrointestinale Symptome achten.
  • Tryptophan vermeiden und Triptane sorgfältig überwachen ^[6].
• Okuläre Effekte
  • Akutes Engwinkelglaukom wurde berichtet ^[27]
  • Erhöhtes Risiko bei Frauen >50 Jahren, Asiaten/Inuit, Hyperopie, familiärer Vorbelastung.
  • Mechanismus wahrscheinlich serotonerge/adrenerge Effekte auf Pupille/Augeninnendruck
    ^[28]
• Blutungsrisiko
  • Das absolute Risiko ist bei den meisten Patienten gering, steigt jedoch bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien signifikant an ^[29].
    • Die Datenqualität bleibt aufgrund fehlender randomisierter Studien und potenzieller Konfundierung durch die Depression gering.
  • Engmaschige Überwachung in den ersten Monaten einer kombinierten Antidepressivum-Antikoagulanzien-Therapie, insbesondere bei Patienten mit Vorgeschichte intrakranieller oder gastrointestinaler Blutungen ^[30].
• Hyponatriämie
  • In klinischen Studien wurden unter Levomilnacipran keine Fälle von Hyponatriämie berichtet, jedoch können SNRI eine SIADH-assoziierte Hyponatriämie verursachen ^[6].
  • Risikoranking ^[31]:
    • MAOI > SNRI > SSRI > TZA > Mirtazapin
  • Besondere Vorsicht bei älteren Patienten sowie bei Patienten unter Diuretika oder mit anderweitigem Volumenmangel.

Anwendung bei besonderen Patientengruppen

Schwangerschaft

• Zur Anwendung von Levomilnacipran in der Schwangerschaft beim Menschen liegen keine Daten vor.
• Levomilnacipran erhöhte die Rate kongenitaler Fehlbildungen weder bei Ratten (bis zum 8-Fachen der humanen Dosis) noch bei Kaninchen (16-Faches der humanen Dosis) ^[6].
• Die Einnahme von Antidepressiva in der Schwangerschaft war mit einem um 32 % erhöhten Risiko für eine postpartale Hämorrhagie assoziiert (RR = 1,32, 95 %-KI: 1,17–1,48) ^[32].
  • Das Risiko unter SNRI ist höher als unter SSRI (RR 1,62, 95 %-KI 1,41–1,85)

Stillzeit

• Für Levomilnacipran liegen keine spezifischen Daten zum Übergang in die Muttermilch vor.
• Evidenz aus Studien mit Milnacipran (Muttersubstanz):
  • Niedrige Milchspiegel (relative Säuglingsdosis 2,8 % der Mutterdosis)
  • Dies lässt auf eine minimale Exposition des Säuglings schließen
• Gestillte Säuglinge sollten auf folgende Zeichen überwacht werden:
  • Sedierung
  • Trinkschwäche
  • Adäquate Gewichtszunahme
• Bei therapienaiven stillenden Patientinnen werden im Allgemeinen andere Antidepressiva als SNRI bevorzugt ^[33].

Leberfunktionsstörung

• Levomilnacipran unterliegt einer minimalen hepatischen Elimination. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörung ist unabhängig vom Schweregrad (Child-Pugh-Score 1–13) keine Dosisanpassung erforderlich ^[6].

Nierenfunktionsstörung

• CrCl ≥60 mL/Minute:
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
• CrCl 30 bis 59 mL/Minute:
  • Maximaldosis: 80 mg
• CrCl 15 bis 29 mL/Minute:
  • Maximaldosis: 40 mg
• Terminale Niereninsuffizienz (ESRD):
  • Anwendung wird nicht empfohlen

Ältere Patienten

• Für Levomilnacipran ist keine altersabhängige Dosisanpassung erforderlich, obwohl ältere Patienten (>65 Jahre) im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen eine moderat erhöhte Exposition aufweisen ^[6].
• Kliniker sollten ältere Patienten auf Hyponatriämie überwachen, ein bekanntes Risiko unter SNRI und SSRI.

Handelsnamen

* USA: Fetzima, Fetzima Titration – Kanada: Fetzima – Andere Länder/Regionen: Cipran, Levomil, Fetzima.

Referenzen

1. Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2014 Mar-Apr). Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors: A Pharmacological Comparison. Innovations in Clinical Neuroscience, 11(3–4), 37.

2. Kasper, S., & Pail, G. (2010). Milnacipran: A unique antidepressant?. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 6, 23–31.

3. Gautam, M., Kaur, M., Jagtap, P., & Krayem, B. (2019). Levomilnacipran: More of the Same?. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 21(5), 27423.

4. Thase, M. E., Gommoll, C., Chen, C., Kramer, K., & Sambunaris, A. (2016). Effects of levomilnacipran extended-release on motivation/energy and functioning in adults with major depressive disorder. International Clinical Psychopharmacology, 31(6), 332–340.

5. Freeman, M. P., Fava, M., Gommoll, C., Chen, C., Greenberg, W. M., & Ruth, A. (2016). Effects of levomilnacipran ER on fatigue symptoms associated with major depressive disorder. International Clinical Psychopharmacology, 31(2), 100–109.

6. Food, U. S., & Administration, D. (2024). FETZIMA® (levomilnacipran) extended-release capsules – Prescribing information.

7. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.

8. Wagner, G., Schultes, M.-T., Titscher, V., Teufer, B., Klerings, I., & Gartlehner, G. (2018). Efficacy and safety of levomilnacipran, vilazodone and vortioxetine compared with other second-generation antidepressants for major depressive disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 228, 1–12.

9. Montgomery, S. A., Mansuy, L., Ruth, A., Bose, A., Li, H., & Li, D. (2013). Efficacy and Safety of Levomilnacipran Sustained Release in Moderate to Severe Major Depressive Disorder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Proof-of-Concept Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(4), 6175.

10. Berhan, Y., & Berhan, A. (2014). Is desvenlafaxine effective and safe in the treatment of menopausal vasomotor symptoms? A meta-analysis and meta-regression of randomized double-blind controlled studies. Ethiop. J. Health Sci., 24(3), 209–218.

11. Ormseth, M. J., Scholz, B. A., & Boomershine, C. S. (2011). Duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Patient Preference and Adherence, 5, 343–356.

12. Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Denberg, T. D., Barry, M. J., Boyd, C., Chow, R. D., Fitterman, N., Harris, R. P., Humphrey, L. L., & Vijan, S. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514–530.

13. Anti, M., Pignataro, G., Armuzzi, A., Valenti, A., Iascone, E., Marmo, R., Lamazza, A., Pretaroli, A. R., Pace, V., Leo, P., Castelli, A., & Gasbarrini, G. (1998). Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepato-Gastroenterology, 45(21), 727–732.

14. Markland, A. D., Palsson, O., Goode, P. S., Burgio, K. L., Busby-Whitehead, J., & Whitehead, W. E. (2013). Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Nutrition Examination Survey. American Journal of Gastroenterology, 108(5), 796–803.

15. Asnis, G. M., Bose, A., Gommoll, C. P., Chen, C., & Greenberg, W. M. (2013). Efficacy and safety of levomilnacipran sustained release 40 mg, 80 mg, or 120 mg in major depressive disorder: A phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(3), 242–248.

16. Sambunaris, A., Bose, A., Gommoll, C. P., Chen, C., Greenberg, W. M., & Sheehan, D. V. (2014). A phase III, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study of levomilnacipran extended-release in patients with major depressive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(1), 47–56.

17. Bakish, D., Bose, A., Gommoll, C., Chen, C., Nunez, R., Greenberg, W. M., Liebowitz, M., & Khan, A. (2014). Levomilnacipran ER 40 mg and 80 mg in patients with major depressive disorder: A phase III, randomized, double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study. Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN, 39(1), 40–49.

18. Gommoll, C. P., Greenberg, W. M., & Chen, C. (2014). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of flexible doses of levomilnacipran ER (40-120 mg/day) in patients with major depressive disorder. Journal of Drug Assessment, 3(1), 10–19.

19. Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., & Chen, C. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. Clinical Drug Investigation, 33(10), 761–771.

20. Shiovitz, T., Greenberg, W. M., Chen, C., Forero, G., & Gommoll, C. P. (2014). . Innovations in Clinical Neuroscience, 11(1–2), 10–22.

21. Asnis, G. M., & Henderson, M. A. (2015). Levomilnacipran for the treatment of major depressive disorder: A review. Neuropsychiatric Disease and Treatment.

22. Winter, J., Curtis, K., Hu, B., & Clayton, A. H. (2022). Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: Impact, assessment, and management. Expert Opinion on Drug Safety, 21(7), 913–930.

23. Ghaleiha, A., Shahidi, K. M., Afzali, S., & Matinnia, N. (2013). Effect of terazosin on sweating in patients with major depressive disorder receiving sertraline: A randomized controlled trial. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 17(1), 44–47.

24. Grootens, K. P. (2011). Oxybutynin for antidepressant-induced hyperhidrosis. The American Journal of Psychiatry, 168(3), 330–331.

25. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs, 37(2), 143–157.

26. Perahia, D. G., Kajdasz, D. K., Desaiah, D., & Haddad, P. M. (2005). Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 89(1–3), 207–212.

27. Narayanan, V. (2019). Ocular Adverse Effects of Antidepressants – Need for an Ophthalmic Screening and Follow up Protocol. Ophthalmology Research: An International Journal, 1–6.

28. Wiciński, M., Kaluzny, B. J., Liberski, S., Marczak, D., Seredyka-Burduk, M., & Pawlak-Osińska, K. (2019). Association between serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors and acute angle closure: What is known?. Survey of Ophthalmology, 64(2), 185–194.

29. McFarland, D., Merchant, D., Khandai, A., Mojtahedzadeh, M., Ghosn, O., Hirst, J., Amonoo, H., Chopra, D., Niazi, S., Brandstetter, J., Gleason, A., Key, G., & di Ciccone, B. L. (2023). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Bleeding Risk: Considerations for the Consult-Liaison Psychiatrist. Current Psychiatry Reports, 25(3), 113–124.

30. Rahman, A. A., Platt, R. W., Beradid, S., Boivin, J.-F., Rej, S., & Renoux, C. (2024). Concomitant Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors With Oral Anticoagulants and Risk of Major Bleeding. JAMA Network Open, 7(3), e243208.

31. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.

32. Jiang, H., Xu, L., Li, Y., Deng, M., Peng, C., & Ruan, B. (2016). Antidepressant use during pregnancy and risk of postpartum hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 83, 160–167.

33. Sriraman, N. K., Melvin, K., Meltzer-Brody, S., & the Academy of Breastfeeding Medicine. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290–299.