Desvenlafaxin-Leitfaden: Pharmakologie, Indikationen, Dosierungsrichtlinien und Nebenwirkungen

Auf einen Blick

Desvenlafaxin zeigt eine vergleichbare antidepressive Wirksamkeit wie Venlafaxin, bietet jedoch eine einfachere Dosierung und ein geringeres Interaktionspotenzial. Desvenlafaxin verfügt nicht über die Wirksamkeit von Venlafaxin bei Angststörungen und Schmerzzuständen. Desvenlafaxin empfiehlt sich, wenn eine unkomplizierte Dosierung gewünscht wird oder Bedenken hinsichtlich Arzneimittelwechselwirkungen bestehen. Venlafaxin sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine flexible Dosierung erforderlich ist oder eine Behandlung über die Depression hinaus angestrebt wird.

• Im Vergleich zu Venlafaxin
  • Vereinfachte Dosierung: 50 mg/Tag als Start- und Zieldosis.
  • Günstiges Verträglichkeitsprofil: geringere Abbruchraten, niedrigeres Risiko sexueller Dysfunktion und Arzneimittelwechselwirkungen ^[1].
  • Geringere Vielseitigkeit: nur FDA-zugelassen für MDD, während Venlafaxin mehrere Indikationen besitzt.

Pharmakodynamik und Wirkmechanismus

• Potente und selektive Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme (SNRI) durch Blockade von SERT und NET.
• Im Vergleich zu Venlafaxin zeigt Desvenlafaxin stärkere noradrenerge Effekte ^[2].
• Durch die Blockade von NET erhöht Desvenlafaxin den präfrontalen Dopaminspiegel, was auf einen potenziellen Nutzen bei kognitiver Dysfunktion im Rahmen einer MDD hindeutet.
  • Obwohl der Mechanismus plausibel ist, sind die klinischen Belege für eine kognitive Verbesserung bislang vorläufig ^[3].

Pharmakokinetik

Metabolismus

• Primär über Konjugation metabolisiert.
• Minimale Beteiligung des CYP450-Systems.
  • Nur eine geringfügige Oxidation erfolgt über CYP3A4.
  • CYP2D6 metabolisiert Desvenlafaxin nicht in klinisch relevantem Ausmaß.
• Keine klinisch signifikanten Wechselwirkungen mit CYP-Enzym-metabolisierten Arzneimitteln ^[4].
• Bevorzugte Option für:
  • Patienten mit erhöhtem Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen.
  • Patienten mit genetischen Polymorphismen, die die CYP2D6-Aktivität beeinflussen ^[2].
• Arzneimittelwechselwirkungen:
  • Kontraindiziert in Kombination mit MAOI.
  • Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung serotonerger Substanzen (SNRI, SSRI, TZA, Triptane, Buspiron, Amphetamine, Johanniskraut) aufgrund des Risikos eines Serotoninsyndroms.

Halbwertszeit

• Ca. 11 Stunden, verlängert bei Nieren- und Leberinsuffizienz.
  • Die längere Halbwertszeit im Vergleich zu Venlafaxin (5 Stunden) trägt zu einem geringeren Risiko eines Absetzsyndroms bei ^[5].

Darreichungsformen

• Retardform:
  • Tabletten:
    • 25 mg, 50 mg, 100 mg.
    • Generikum, Pristiq.
• Hinweise zur Formulierung:
  • Auf dem US-amerikanischen Markt ist derzeit ausschließlich die Succinatsalz-Form erhältlich. Khedezla (Basisform) wurde vom Markt genommen.
  • Die 25-mg-Tablette ist vorrangig für die schrittweise Dosisreduktion beim Absetzen der Behandlung vorgesehen.
  • Retardtabletten sollten einmal täglich eingenommen werden, mit oder ohne Nahrung.
  • Desvenlafaxin-Retardtabletten dürfen nicht geteilt, zerstoßen oder gekaut werden, da dies den Retardmechanismus beeinträchtigt ^[4].

Indikationen

Von der FDA zugelassene Indikationen

Major Depression

• Aktuelle Leitlinien empfehlen Desvenlafaxin als Erstlinientherapie der Major Depression ^[6].
• Desvenlafaxin kann besonders wirksam bei älteren Erwachsenen (>65 Jahre) oder bei Patienten mit ausgeprägteren somatischen Depressionssymptomen sein ^[6].
• Für SNRI wird postuliert, dass sie besonders wirksam bei der Behandlung von Anhedonie und emotionaler Abstumpfung im Rahmen einer Major Depression sind. Dies könnte mit ihrer noradrenergen Wirkung zusammenhängen ^[7].
• Dosierung:
  • Initialdosis: 50 mg/Tag, mit oder ohne Nahrung.
  • Für die meisten Patienten: 50 mg/Tag.
  • Zieldosis: 50 mg/Tag
  • Maximal empfohlene Dosis: 100 mg/Tag für Patienten, die nach 6 Wochen nicht ansprechen (bzw. nach 7 Tagen in klinisch dringlichen Situationen).
  • Höhere Dosen (>50 mg) zeigen keinen zusätzlichen Nutzen, gehen jedoch mit vermehrten Nebenwirkungen einher und führen häufiger zum Therapieabbruch ^[8].

Off-Label-Anwendungen

Generalisierte Angststörung (GAD)

• SSRI (Escitalopram, Paroxetin) und ausgewählte SNRI (Duloxetin, Venlafaxin) sind Erstlinienoptionen ^[9].
• Obwohl Desvenlafaxin ein SNRI ist, ist die Evidenzlage für die GAD begrenzt ^[10,11].

Soziale Angststörung

• Desvenlafaxin unterschied sich in einer Studie nicht von Placebo, während Venlafaxin als Erstlinienmedikament zur Behandlung der sozialen Angststörung gilt ^[9].

Panikstörung

• Die Evidenz für Desvenlafaxin ist minimal: Es liegt lediglich eine retrospektive Auswertung von Patientenakten vor ^[12].
• SSRI und Venlafaxin gelten gemäß klinischen Praxisleitlinien als Erstlinienmedikamente ^[9].

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

• Es gibt unzureichende Evidenz, um eine Empfehlung für oder gegen
  Desvenlafaxin zur Behandlung der PTBS auszusprechen ^[13].
• Die klinische Praxisleitlinie des VA/DoD empfiehlt Paroxetin,
  Sertralin und Venlafaxin ^[14].

Prämenstruell-dysphorische
Störung (PMDD)

• Für Desvenlafaxin fehlen spezifische Studien, wenngleich Venlafaxin
  Wirksamkeit gezeigt hat ^[15,16].
• Britische Leitlinien bevorzugen zwei SSRI bei PMDD (Fluoxetin,
  Sertralin), wobei die Evidenz eine kontinuierliche gegenüber einer
  Lutealphase-Dosierung unterstützt ^[17,18].

Fibromyalgie

• Desvenlafaxin ist keine empfohlene Behandlung der Fibromyalgie; Leitlinien bevorzugen andere Wirkstoffe wie Duloxetin und Pregabalin ^[19].

Vasomotorische Symptome der
Menopause

• Desvenlafaxin kann eine Option für Patientinnen sein, die Östrogen
  nicht einnehmen können oder möchten. Es ist jedoch mit höheren Raten
  unerwünschter Ereignisse und Therapieabbrüchen assoziiert ^[20,21].
• Dosierung: Beginn mit 50 mg einmal täglich, mit Steigerungen bis zu
  einer Zieldosis von 100 mg täglich ^[22].

Nebenwirkungen

Häufigste Nebenwirkungen

Gastrointestinal

• Übelkeit
  • Seltener als unter Venlafaxin ^[23].
  • Versichern Sie Ihren Patienten, dass diese nicht gefährlich ist und
    sich in der Regel mit der Zeit bessert.
  • Empfehlen Sie Ingwerwurzel in geeigneter Form zur Linderung der
    Übelkeit ^[24].
  • Beginnen Sie niedrig dosiert, mit der Hälfte der vorgesehenen Dosis.
• Weitere gastrointestinale Effekte:
  • Mundtrockenheit.
  • Obstipation.
  • Verminderter Appetit/Anorexie.

Weitere Nebenwirkungen

• Antidepressivum-induziertes übermäßiges Schwitzen (ADIES)
  • Inzidenz: 10 % bei 50-mg-Dosis ^[4].
  • Eine Dosisreduktion ist bei Desvenlafaxin in der Regel nicht praktikabel, da 50 mg bereits die Standard-Therapeutikdosis darstellt.
  • Ein Wechsel zu einem SSRI sollte erwogen werden ^[25].
  • Terazosin und Oxybutynin haben eine Wirksamkeit bei der Reduktion von ADIES gezeigt ^[26,27].
• Schlaf und Vigilanz
  • Insomnie (9-12 %). Geringere Prävalenz als unter Venlafaxin über alle Dosierungsbereiche hinweg ^[28].
  • Somnolenz (9 %) ^[4].
• Schwindel (10-13 %)
• Sexuelle Dysfunktion
  • Risikorangfolge: SSRI und Venlafaxin > Trizyklika > andere SNRI ^[29].
  • Desvenlafaxin zeigt im Vergleich zu SSRI/Venlafaxin geringere Raten sexueller Dysfunktion, möglicherweise aufgrund seines einzigartigen pharmakodynamischen Profils ^[30].
• Absetzsyndrom
  • Erhöhte Inzidenz bei höheren Dosierungen, möglicherweise im Zusammenhang mit noradrenergen Effekten.
  • SNRI, Paroxetin und Mirtazapin weisen unter den Antidepressiva das höchste Risiko auf ^[31].
  • 25-mg-Dosis für das Ausschleichen verfügbar
• Kopfschmerzen
• Nervosität
• Lipideffekte
  • Klinische Studien zeigen geringfügige Anstiege von Cholesterin, LDL und Triglyceriden, die bei Standarddosen in der Regel nicht klinisch signifikant sind ^[28,32].

Schwerwiegende Nebenwirkungen

• Dosisabhängige Hypertonie
  • Vergleichsweise niedrige Hypertonieraten von 1,9-2,4 % über den gesamten Dosierungsbereich ^[33].
    • Im Vergleich dazu verursacht Venlafaxin bei 10-15 % (Sofortfreisetzung) und 6 % (Retardformulierung) der Patienten eine Hypertonie ^[34].
  • Wenn normotensive Patienten unter SNRI eine Hypertonie entwickeln, sollte die Medikation nicht sofort abgesetzt werden. Zunächst sind andere beitragende Faktoren zu untersuchen ^[28].
• Hyponatriämie
  • Risikorangfolge ^[35]:
    • MAOI > SNRI > SSRI > TZA >
      Mirtazapin
  • Bei Patienten mit erhöhtem Hyponatriämierisiko:
    • Mirtazapin sollte als Antidepressivum der ersten Wahl in Betracht gezogen werden.
    • SNRI sollten mit größerer Vorsicht als SSRI verschrieben werden.
  • Erhöhtes Risiko: ältere Patienten, insbesondere Frauen unter Diuretikatherapie.
  • Natriumspiegel bei Hochrisikopatienten überwachen.
• Serotonerges Syndrom
  • Das Risiko erhöht sich bei gleichzeitiger Anwendung anderer serotonerg wirksamer Arzneimittel.
• Blutungsrisiko
  • Erhöht bei gleichzeitiger Gabe von Aspirin, NSAR und Antikoagulantien ^[4].
  • Überwachung ist erforderlich, wenn die Kombination notwendig ist.

Anwendung bei besonderen Patientengruppen

Schwangerschaft

• Sicherheit im ersten Trimester:
  • Kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko in 3.186 Schwangerschaften ^[36]
• Gesundheitsrisiken für die Mutter:
  • Die Anwendung von SNRI im letzten Monat vor der Entbindung wurde mit einem bis zu 2-fach erhöhten Risiko für eine postpartale Hämorrhagie assoziiert; ein Residual-Confounding ist jedoch möglich ^[37,38].
  • Hypertensive Komplikationen treten vorwiegend nach der 20. Schwangerschaftswoche auf ^[39].
• Neonatale Effekte:
  • PPHN-Risiko um den Faktor 1,83 erhöht; für einen Fall sind 1.000 Expositionen erforderlich ^[40].
  • Vorübergehende Komplikationen wie eine schlechte neonatale Adaptation wurden bei Exposition im dritten Trimester berichtet ^[41].

Stillzeit

• Im Allgemeinen sicher – geringe kindliche Exposition (6,8 % der mütterlichen Dosis) ^[42].
• Kann die Stillinitiierungsrate verringern ^[43].
• Vereinzelte Berichte über erhöhten Prolaktinspiegel/Galaktorrhö ^[44].

Leberfunktionsstörung

• Desvenlafaxin erfordert bei Leberfunktionsstörungen keine Dosisanpassung.
• Maximaldosis 100 mg/Tag bei moderater/schwerer Einschränkung (Child-Pugh 7-15).
• Der Metabolismus erfolgt unabhängig von der Leberfunktion.
  • Dies unterscheidet sich von Venlafaxin und Duloxetin, für die hepatische Dosierungsbeschränkungen gelten ^[45].

Nierenfunktionsstörung

• Leicht (CLcr 60–89 mL/min):
  • Keine Anpassung erforderlich.
• Moderat (CLcr 30–59 mL/min):
  • Maximum 50 mg/Tag.
• Schwer (CLcr <30 mL/min) oder ESRD: Maximum 25 mg/Tag oder 50 mg jeden zweiten Tag.
• Ein altersbedingter Rückgang der Nierenfunktion allein erfordert keine Dosisanpassung ^[45].

Ältere Patienten

• Eine Dosisanpassung ist in der Regel nicht erforderlich.

Handelsnamen

• USA: Pristiq
• Kanada: Pristiq
• Andere Länder/Regionen: Alfaxin, Andes, Bedremine, Butran, Calmax,
  Dalilah, Datizine, Davlex, Deller, D-fax, D-flaxene, Disin, Drosix, Dt
  xt, Dvpex, Elifor, Elifore, Enzude, Exlov, Exsira, Fapris, Faxidepres,
  Hapytab, Imense, Indefa, Irsyn, Ixium, Lafaxine, Lafaxtor, Lornox, Mdd,
  Mistic, Neo moor, Nevola, Newven, Nexvenla, Oraxine, Prenexa, Prestiq,
  Prismaven, Pristimood, Pristiq, Qrist, Resvelare, Rielafix, Rytmise,
  Scotiq, Seristiq, Sigven, Siclot, Styma, Vaxoban, Velasar, Veldex,
  Vellana, Vendep, Vendexla, Venadex, Vencontrol, Venlatrope, Venlife,
  Venlite, Venpower, Vensol, Ventab, Venz, Zodel, Zyven

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