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Psychopharmaka und Suizidrisiko: mehr als nur Clozapin und Lithium
Es ist eine häufig wiederholte Faustregel, dass nur zwei Medikamente, Clozapin und Lithium, nachweislich das Suizidrisiko senken. „Nachweislich“ bedeutet hier, dass beide durch den Goldstandard der Evidenz gestützt werden: randomisierte klinische Studien und, noch besser, Metaanalysen randomisierter klinischer Studien. Eine neue, in eClinicalMedicine veröffentlichte Studie legt nahe, dass selbst randomisierte Studien ihre Grenzen haben — unter anderem, weil jede Studie Ausschlusskriterien besitzt.
Im Kontext der Bewertung der Wirksamkeit zur Senkung des Suizidrisikos ist der häufige Ausschluss von Probanden mit erhöhtem Suizidrisiko problematisch. Die Autoren schlagen vor, dass Beobachtungsstudien dieses Problem angehen könnten, indem sie Patienten mit dem gesamten Spektrum des Risikos für suizidales Verhalten einschließen.
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Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien
Die Autoren führten eine strukturierte Suche nach prospektiven und retrospektiven Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und Crossover-Studien durch, die den Effekt psychiatrischer Medikation auf die Inzidenz von Suizidversuchen, einschließlich Selbstverletzung, sowie von Suiziden untersuchten. Jede Studie musste diagnostische Klassifikationen enthalten. Studien, die nur in einer einzigen Altersgruppe — etwa bei Kindern — oder in ausgewählten Populationen, etwa bei stationären Patienten, durchgeführt wurden, wurden ausgeschlossen.
Diagnosen ohne mindestens zwei Studien pro Medikament oder Wirkstoffklasse wurden ebenfalls ausgeschlossen. Es wurde eine Metaanalyse mit Zufallseffekten durchgeführt, um die Odds Ratio (OR) für Suizidversuche und Suizidtode für jede Diagnose bei Vorliegen versus Fehlen der jeweiligen Medikation oder Wirkstoffklasse zu berechnen. Insgesamt wurden 48 Studien mit 406 Vergleichen von Medikation versus keine Medikation bei 6,5 Millionen Menschen eingeschlossen.
Atypika protektiv, Typika schädlich bei Schizophrenie
Die größte Stichprobe betraf Störungen aus dem schizophrenen Spektrum und umfasste 19 Studien aus 11 Ländern. Clozapin war mit dem niedrigsten Suizidmortalitätsrisiko assoziiert, mit einer OR von 0,4. Diese Risikoreduktion deckt sich mit klinischen Studien zu Clozapin, die eine klinisch signifikante Reduktion von Suizidversuchen zeigen.
Risperidon und Olanzapin waren beide mit einer signifikanten Risikoreduktion bei beiden Endpunkten assoziiert:
- Risperidon: OR 0,61 für Suizidversuche und 0,55 für Suizidmortalität
- Olanzapin: OR 0,76 für Suizidversuche und 0,53 für Suizidmortalität
Seltsamerweise ergab sich für atypische Antipsychotika als Gesamtklasse eine OR von 0,65, die statistisch nicht signifikant war — möglicherweise bedingt durch die Einbeziehung von Aripiprazol und Quetiapin mit größeren Konfidenzintervallen. Im Gegensatz dazu erhöhten typische Antipsychotika das Mortalitätsrisiko signifikant, mit einer OR von 2,16. Man könnte argumentieren, dass die zusätzliche 5-HT2A-Blockade bei atypischen Antipsychotika der entscheidende Faktor für ihren positiven Effekt auf das Suizidrisiko ist, oder der Unterschied könnte auf einen nicht kontrollierten Confounder zurückzuführen sein, der Kliniker dazu veranlasst, typische Antipsychotika eher Patienten mit schwererer Erkrankung zu verordnen.
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Lithium protektiv bei bipolarer Störung
Siebzehn Studien schlossen Probanden mit bipolarer Störung aus neun verschiedenen Ländern ein. Lithium war mit einer signifikanten Reduktion des Suizidmortalitätsrisikos assoziiert, mit einer OR von 0,38, und auch nicht näher spezifizierte Stimmungsstabilisierer senkten das Risiko signifikant, mit einer OR von 0,68.
Bezüglich der Suizidversuche stratifizierten die Autoren die Studien zur bipolaren Störung nach Studiendesign, entweder interindividuell oder intraindividuell.
- Interindividuelle Designs vergleichen das Risiko zwischen Gruppen, die ein Medikament einnehmen, und Gruppen, die es nicht einnehmen.
- Intraindividuelle Designs vergleichen das Risiko bei ein und derselben Person während der Einnahme eines Medikaments mit dem Risiko ohne dessen Einnahme, sodass jeder Proband als seine eigene Kontrolle dient und viele Confounding-Faktoren ausgeschaltet werden.
Bemerkenswert ist, dass die OR für Suizidversuche in den fünf Studien mit interindividuellem Design 0,86 betrug, was nicht signifikant war. Signifikant war sie hingegen mit einer OR von 0,6 in den sechs Studien mit intraindividuellem Design, in denen die Probanden als ihre eigenen Kontrollen dienten. Diese Beobachtungsbefunde zu Lithium decken sich mit klinischen Studien, die einen protektiven Effekt von Lithium gegen Suizid zeigen.
SSRI protektiv, Antipsychotika mit erhöhtem Risiko bei Depression
Vierzehn Studien schlossen Probanden mit Depression aus sechs Ländern ein. SSRI waren mit einer signifikant protektiven OR von 0,61 für Suizidmortalität assoziiert, basierend auf zwei Studien.
Im Gegensatz zu Antidepressiva bei Depression und Antipsychotika bei Schizophrenie erhöhte eine antipsychotische Medikation bei Depression das Risiko für Suizidversuche signifikant, mit einer OR von 2,43, basierend auf drei Studien mit interindividuellem Design. Auch hier stellt sich die Frage, ob dieser Befund auf einen Confounder zurückzuführen ist: entweder eine größere Schwere der Depression bei Probanden mit psychotischen Symptomen oder die Notwendigkeit einer antipsychotischen Zusatzmedikation.
Eine intraindividuelle Studie zeigte einen günstigen Effekt von Lithium bei Patienten mit unipolarer Depression — ein weiterer Befund, der durch randomisierte Studien gestützt wird.
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Benzodiazepine erhöhten die Suizidmortalität diagnoseübergreifend
Schließlich schlossen fünf Studien Probanden mit Persönlichkeitsstörungen ein. Der einzige signifikante Befund war, dass Benzodiazepine das Suizidmortalitätsrisiko erhöhten, basierend auf zwei Studien, mit einer signifikanten OR von 4,29.
Dieser Befund beschränkte sich nicht auf Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Ein signifikant erhöhtes Suizidrisiko unter Benzodiazepineinnahme fand sich auch bei Patienten mit bipolarer Störung und Störungen aus dem schizophrenen Spektrum. Bei Probanden mit Depression lag die OR für Suizidmortalität unter Benzodiazepineinnahme bei 2 (KI=0,94 bis 4,22), knapp außerhalb des Bereichs statistischer Signifikanz.
Dieser Befund eines erhöhten Risikos für suizidales Verhalten unter Benzodiazepinen deckt sich ebenfalls mit randomisierten kontrollierten Studien.
Kernbotschaft: Der Schutzeffekt geht über Clozapin und Lithium hinaus
Die wichtigste Erkenntnis dieses Artikels ist, dass die günstigen Effekte von Medikamenten auf das Suizidrisiko sich möglicherweise nicht auf nur zwei Medikamente beschränken. Sie könnten sich auf die meisten Antidepressiva bei Major Depression, Stimmungsstabilisierer bei bipolarer Störung und die am häufigsten verordneten atypischen Antipsychotika bei Störungen aus dem schizophrenen Spektrum erstrecken.
Obwohl es in einer Beobachtungsstudie nahezu unmöglich ist, alle Confounding-Faktoren zu kontrollieren, wurden viele der Befunde durch ähnliche Ergebnisse aus randomisierten klinischen Studien gestützt, was als eine Art Validierung der Methodik dient. Abschließend ist festzuhalten, dass Medikamente nur einen Teil der Bemühungen zur Senkung des Suizidrisikos darstellen, zu denen auch wirksame verhaltenstherapeutische Ansätze gehören.
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Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
Effect of psychotropic medications on suicide-related outcomes: a systematic review and meta-analysis of observational studies
Stefaniya Kozhevnikova; Christina Emilian; Giulio Scola, et al
Background
Psychiatric disorders are associated with increased risk of suicide-related outcomes, and the impact of pharmacological treatments on these outcomes is uncertain. Although randomised controlled trials are the main approach to evaluate efficacy, they may not provide externally valid results for suicide prevention in psychiatric populations. Thus, we aimed to synthesise the evidence on the effect of psychotropic medications on suicide-related outcomes from observational studies.
Methods
In this systematic review and meta-analysis, we systematically searched Ovid (MEDLINE, Embase, APA PsychArticles, AMED, BIOSIS, Global Health, PsycINFO), and Web of Science Core Collection from database inception to 8 December 2025 for pharmacoepidemiological and other observational studies on suicide-related outcomes in people treated with the main types of psychotropic medications: antidepressants, antipsychotics, mood stabilisers (including antiepileptics), and medications for anxiety (anxiolytics), attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), and substance use disorder (SUD). We included primary studies involving adults with common psychiatric diagnoses (schizophrenia spectrum disorders, bipolar disorder, depressive disorders, and personality disorders), who were prescribed medication and a comparison sample with the same diagnosis without prescribed medication (between-individual studies) or the same individuals during a non-prescription period (within-individual studies). We excluded studies that did not report psychiatric diagnoses and from selected samples. Outcomes were suicide attempts/self-harm and suicide mortality. We pooled effect sizes as odds ratios (OR), hazard ratios (HR) or risk ratios (RR) using random-effects models and assessed study quality using NOS and QUIPS tools. Study protocol was registered with PROSPERO, CRD42024515794.
Findings
Of 5653 records identified, 48 independent studies from 13 countries based on more than 6 million people (47% male) met inclusion criteria. Across the main diagnostic categories and 70 individual medications examined, associations with reducing risk of suicide mortality were found for second generation antipsychotics in schizophrenia spectrum disorders: clozapine (OR = 0.40; 0.36-0.60; I 2 = 60%, moderate certainty), olanzapine (OR = 0.53; 0.39-0.71; I 2 = 34%, high certainty), quetiapine (OR = 0.75; 0.58-0.96; I 2 = 0%, high certainty), and zuclopenthixol (OR = 0.44; 0.30-0.63; I 2 = 0%, high certainty). In schizophrenia, second generation antipsychotics were also associated with reduced risks of suicide attempts: olanzapine (OR = 0.76; 0.60-0.98; I 2 = 84%, moderate certainty) and risperidone (OR = 0.61; 0.52-0.72; I 2 = 57%, moderate certainty). In bipolar disorder, lithium (OR = 0.38; 0.28-0.50; I 2 = 67%, moderate certainty) and valproic acid (OR = 0.66; 0.59-0.75; I 2 = 0%, high certainty) were associated with lower suicide risks, and lithium was also associated with lower risks of suicide attempts (OR = 0.60; 0.44-0.82; I 2 = 92%, moderate certainty). In depression, associations with lower risk of suicide mortality for selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (OR = 0.61; 0.47-0.81; I 2 = 23%, high certainty) and tricyclic antidepressants (OR = 0.68; 0.59-0.78; I 2 = 0%, high certainty) were found. Benzodiazepines were associated with higher risk of suicide mortality in most diagnostic categories, except depression. There was some evidence for publication bias for lithium in bipolar disorder and clozapine in schizophrenia spectrum disorders, leading to more papers reporting lower risks of suicide-related outcomes. The risk of bias in included studies was
low in 47 studies, moderate in one study, and certainty of evidence was moderate.
Interpretation
There is evidence of varying effects of psychotropic medication on the risk of suicide-related outcomes across different psychiatric disorders. The appropriate use of prescribed medications in people with high risks of suicide-related outcomes is an important suicide prevention strategy. Findings are not causal, and limitations include the observational nature of included studies, risk of residual confounding, high heterogeneity for some outcomes, and moderate quality of the evidence.
Funding
University of Oxford (Hill Foundation), NIHR Oxford Health Biomedical Research Centre, Wellcome Trust.
Referenz
Kozhevnikova, S.; Emilian, C.; Scola, G.; Chang, Z.; Yukhnenko, D. & Fazel, S. (2026). Effect of psychotropic medications on suicide-related outcomes: a systematic review and meta-analysis of observational studies. EClinicalMedicine; 93:103800.
