03. Melatonin, Trazodon oder Doxepin bei Schlafstörungen

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Vergleich schlafanstoßender Nicht-Benzodiazepin-Alternativen

Es gibt zahlreiche Gründe, bei Patientinnen und Patienten mit Insomnie auf Benzodiazepin-Rezeptoragonisten zu verzichten. Dazu gehören:

• Ko-Medikation mit Opioiden
• Unbehandeltes Schlafapnoe-Syndrom
• Komorbide Substanzgebrauchsstörung
• Anamnestisch bekanntes Schlafwandeln
• Erhöhtes Sturz- oder Verwirrtheitsrisiko (insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten)

Welche Alternativen stehen uns zur Verfügung, wenn Benzodiazepin-Rezeptoragonisten (Benzodiazepine und Z-Substanzen) nicht in Frage kommen? Zu den gängigen Alternativen zählen Trazodon, niedrig dosiertes Doxepin und Melatonin.

Eine aktuelle Studie untersuchte diese Frage, indem sie diese drei Substanzen in einem realen Versorgungskontext über sechs Monate miteinander verglich. Vergleichsstudien dieser Art zu patentfreien Medikamenten sind selten, was die Befunde besonders wertvoll macht.

Studiendesign und Einschlusskriterien

Die Forschenden rekrutierten 175 Patientinnen und Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit klinisch relevanten Schlafstörungen aus stationären und ambulanten psychiatrischen Einrichtungen. Die Diagnosen umfassten Major Depression, Generalisierte Angststörung oder Bipolare Störung. Ausschlusskriterien waren:

• Anamnestisch bekannter Substanzmissbrauch
• Einnahme anderer sedierender oder hypnotischer Medikamente
• Schwerwiegende somatische Erkrankungen

Die Probandinnen und Probanden wurden randomisiert einer von drei Open-label-Behandlungsgruppen zugeteilt:

• Trazodon 50 mg zur Nacht
• Doxepin 10 mg zur Nacht
• Melatonin 3 mg zur Nacht

Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte überprüften und bestätigten die Gruppenzuteilungen anhand klinischer Kriterien; wie häufig Probandinnen und Probanden ausgeschlossen oder Medikationen geändert wurden, geht aus der Publikation jedoch nicht hervor.

Verbesserung der Schlafqualität

Der primäre Endpunkt war der Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), der sieben Komponenten erfasst:

• Subjektive Schlafqualität
• Einschlafdauer (Schlaflatenz)
• Schlafdauer
• Schlafeffizienz
• Einnahme von Schlafmitteln
• Tagesmüdigkeit und Funktionsbeeinträchtigung

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 21; ein Wert von 5 gilt üblicherweise als Schwellenwert für eine klinisch relevante Insomnie. Zu Studienbeginn lag der mittlere PSQI-Wert in allen Gruppen zwischen 14,1 und 14,4. Alle drei Substanzen verbesserten die Schlafqualität signifikant. Nach sechs Monaten betrugen die mittleren PSQI-Werte:

• Trazodon: 7,1
• Doxepin: 7,5
• Melatonin: 8,3

Es bleibt unklar, ob ein Teil der PSQI-Verbesserung allein darauf zurückzuführen ist, dass die Probandinnen und Probanden regelmäßig ein Studienmedikament einnahmen – im Sinne eines automatischen Punktabzugs von 3 Punkten in der Subskala zur Schlafmitteleinnahme.

Reduktion der Tagesmüdigkeit

Ein sekundärer Endpunkt war die Epworth Sleepiness Scale (ESS), die die Wahrscheinlichkeit des Einschlafens bei verschiedenen Alltagsaktivitäten erfasst (z. B. Lesen, Fernsehen, ruhiges Sitzen nach dem Essen, Warten an einer roten Ampel). Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 24. In allen Gruppen zeigte sich eine Verbesserung. Die mittlere Punktreduktion betrug:

• Trazodon: 4,8
• Doxepin: 4,2
• Melatonin: 3,9

Nebenwirkungsprofile

Die Autorinnen und Autoren verglichen die Häufigkeiten der berichteten Nebenwirkungen:

• Morgendliche Benommenheit: Berichtet von 15 % der Probandinnen und Probanden unter Trazodon (signifikant häufiger als unter Doxepin mit 9 % oder Melatonin mit 5 %).
• Schwindel: Berichtet von 10 % der Probandinnen und Probanden unter Melatonin (nicht signifikant häufiger als unter Doxepin mit 7 % oder Trazodon mit 5 %).
• Gewichtszunahme: Berichtet von 9 % unter Doxepin und 3 % unter Trazodon; unter Melatonin keine Fälle gemeldet.
• Mundtrockenheit: Berichtet von 13 % unter Doxepin, 5 % unter Trazodon und 2 % unter Melatonin.
• Orthostatische Hypotonie: Berichtet von 10 % unter Trazodon und 2 % unter Doxepin; unter Melatonin keine Fälle gemeldet.

Die Nebenwirkungsprofile spiegeln das jeweilige Rezeptorbindungsprofil der Substanzen wider. Die Gewichtszunahme und Mundtrockenheit unter Doxepin sind auf seine antihistaminergen Eigenschaften zurückzuführen. Die orthostatische Hypotonie unter Trazodon korreliert mit seiner Alpha-1-Rezeptor-Blockade.

Limitationen und methodische Überlegungen

Eine wesentliche Stärke – zugleich aber auch eine Limitation – dieser Studie ist ihr praxisnahes Design. Da Patientinnen und Patienten sowohl aus dem stationären als auch aus dem ambulanten Bereich eingeschlossen wurden, stellt sich die Frage, inwieweit die Schlafverbesserungen auf die Studienmedikation zurückzuführen sind oder auf die Remission der zugrunde liegenden affektiven oder Angsterkrankung. Ein Placebo-Arm hätte zur Klärung dieser Frage beigetragen.

Klinische Implikationen

Trotz dieser Einschränkung halte ich die Studie für einen wertvollen Beitrag zum Vergleich gängiger Alternativen zu Benzodiazepin-Rezeptoragonisten. Obwohl Trazodon, Doxepin und Melatonin die PSQI-Werte im Mittel um nahezu 50 % reduzierten, erreichte keine der Substanzen durchschnittlich den Schwellenwert von 5 Punkten, unterhalb dessen keine klinisch relevante Insomnie mehr vorliegt. Dies wirft die Frage auf, ob Dosisanpassungen einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen gebracht hätten.

Darüber hinaus sollte nicht vergessen werden, dass weitere Studien den Einsatz begleitender kognitiver Verhaltenstechniken mit Schwerpunkt auf Schlafhygiene unterstützen, um das Ansprechen auf eine alleinige Pharmakotherapie zu verbessern.

Schließlich liefert diese Studie wertvolle Daten zur relativen Häufigkeit von Nebenwirkungen. Bei der Auswahl zwischen diesen Optionen können wir unsere Therapieempfehlungen nun besser auf individuelle Patientenfaktoren und die jeweilige Verträglichkeit von Nebenwirkungen abstimmen.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin

Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan

Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse

effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.

Referenz

Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.