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Alkoholabhängigkeit: Prävalenz und Behandlungslücke
Die Alkoholabhängigkeit (Alcohol Use Disorder, AUD) zählt zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Im Jahr 2023 waren schätzungsweise 29 Millionen US-amerikanische Einwohner von einer AUD betroffen. Von diesen erhielten lediglich etwa 2 % eine pharmakologische Behandlung.
Dies verdeutlicht, dass medikamentöse Therapien bei dieser chronischen und mitunter lebensbedrohlichen Erkrankung nach wie vor deutlich zu selten eingesetzt werden.
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FDA-zugelassene Medikamente zur AUD-Behandlung
Die Food and Drug Administration hat drei Medikamente zur Behandlung der AUD zugelassen:
- Disulfiram
- Acamprosat
- Naltrexon
Disulfiram, erstmals 1951 zugelassen, wird erheblich seltener eingesetzt als die beiden anderen Wirkstoffe. Jährlich nehmen nur etwa 200.000 Patienten Disulfiram ein.
Der schlechte Ruf von Disulfiram
Die geringe Akzeptanz von Disulfiram lässt sich im Wesentlichen auf zwei Faktoren zurückführen:
- Es kann in Kombination mit Alkohol potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkungen verursachen.
- In randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studien zeigt es gegenüber Placebo kaum einen oder keinen Nutzen.
Infolgedessen stufen die maßgeblichen klinischen Leitlinien Disulfiram als Zweitlinientherapie hinter Acamprosat und Naltrexon ein.
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Dr. Holts Plädoyer für Disulfiram
Dr. Stephen Holt vertritt die Auffassung, dass dieser schlechte Ruf von Disulfiram nicht gerechtfertigt ist. Er ist der Überzeugung, dass Disulfiram bei angemessener Überwachung und sorgfältiger Patientenselektion als Erstlinientherapie der AUD betrachtet werden sollte.
Disulfiram als medikamentös unterstützte Verhaltenstherapie
Dr. Holts erstes Argument besagt, dass Disulfiram eher als medikamentös unterstützte Verhaltenstherapie denn als direkte pharmakologische Intervention wirkt. Disulfiram hemmt den Alkoholmetabolismus und führt zur Akkumulation eines toxischen Metaboliten.
Wenn Patienten unter Disulfiram Alkohol konsumieren, treten nahezu unmittelbar Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Flush auf. Die Erwartung dieser unangenehmen Effekte reduziert das Alkoholverlangen und stärkt das Vertrauen der Patienten in ihre Fähigkeit, auf Alkohol zu verzichten.
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Limitationen doppelblinder Studien
Dr. Holts zweites Argument thematisiert die methodischen Einschränkungen doppelblinder, placebokontrollierter Studien bei der Erfassung der Wirksamkeit von Disulfiram. Damit Disulfiram seine Wirkung entfalten kann, müssen die Patienten wissen, dass sie es einnehmen.
Als Beleg verweist Dr. Holt darauf, dass Metaanalysen, die ausschließlich randomisierte Open-Label-Studien einschließen, Disulfiram tatsächlich als wirksamer gegenüber Placebo ausweisen – und in einigen Fällen sogar als wirksamer als Acamprosat oder Naltrexon.
Evidenz vs. Präferenz: Eine Neubewertung der Leitlinienempfehlungen
Dr. Holts drittes Argument stellt die Grundlage für die Abstufung von Disulfiram zur Zweitlinientherapie in klinischen Leitlinien in Frage. Er fordert, dass Ärzte ihre Therapieentscheidungen stärker an der Qualität der klinischen Evidenz als an Patientenpräferenzen ausrichten sollten.
Im Fall von Disulfiram sollte diese Evidenz aus randomisierten kontrollierten Open-Label-Studien stammen. Erst nach dieser primär evidenzbasierten Empfehlung sollte die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient die individuellen Präferenzen des Patienten berücksichtigen.
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Patientenselektion für Disulfiram
Dr. Holt erkennt an, dass nicht alle Patienten für eine Behandlung mit Disulfiram geeignet sind. Voraussetzungen sind:
- Die Bereitschaft, die Einnahme von Disulfiram durch eine verantwortliche erwachsene Begleitperson überwachen zu lassen
- Die tägliche orale Einnahme des Medikaments, um sicherzustellen, dass die Plasmaspiegel konstant hoch genug sind, um bei Alkoholkonsum unangenehme Nebenwirkungen auszulösen
Patienten mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen sollten Disulfiram nicht erhalten. Dazu zählen Patienten mit:
- Leberzirrhose
- Instabiler kardiovaskulärer Erkrankung
- Klinisch relevanter kognitiver Beeinträchtigung
Klinisches Fazit
Zusammenfassend bin ich der Auffassung, dass Dr. Holt überzeugende Argumente für eine Aufwertung von Disulfiram zur Erstlinientherapie der AUD vorgelegt hat. Disulfiram sollte insbesondere für Patienten erwogen werden, deren Therapieziel die vollständige Abstinenz ist und die die entsprechenden Eignungskriterien erfüllen.
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Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Referenz
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
