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04. Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit

Veröffentlicht am 1. Januar 2025 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Januar 2028 DOI: 10.64239/PI-DE-VL8904

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Kernpunkte

Bei Absetzen von Lithium – insbesondere bei abruptem Absetzen – ist ein Rezidiv einer bipolaren affektiven Episode sehr wahrscheinlich.
Das absolute Risiko fetaler kardialer Fehlbildungen unter Lithium ist gering (2 %), dosisabhängig und vor allem im ersten Trimester relevant.
Die Einnahme von Lithium in der postpartalen Phase stellt keine Kontraindikation für das Stillen dar, erfordert jedoch ein engmaschiges Monitoring des Säuglings sowie den Schutz des Schlafs der Mutter.

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Folien und Transkript

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Nun sprechen wir über einen klinischen Fall, der die Lithiumbehandlung während der Schwangerschaft verdeutlicht.

Referenzen:

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit Folie 1 von 12

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Frau A ist eine 33-jährige Patientin, G1 P0, mit einer Vorgeschichte einer bipolaren Störung Typ 1, die seit mehreren Jahren Lithium einnahm, nachdem mehrere manische Episoden zu Krankenhausaufenthalten geführt hatten. Sie wurde unerwartet schwanger und setzte ihr Lithium abrupt ab, als sie dies etwa in der 12. Schwangerschaftswoche erfuhr. Sie wird in der 20. Schwangerschaftswoche von ihrem Hausarzt an Sie überwiesen, um zu besprechen, ob Lithium in der Schwangerschaft sicher ist. Zudem ist sie sich nicht sicher, ob sie stillen möchte.

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Lassen Sie uns nun darüber sprechen, wie Sie eine Risiko-gegen-Risiko-Abwägung für ein Gespräch konzipieren würden. Das erste Risiko betrifft die Verschlechterung ihrer Stimmungslage. Nach dem Absetzen von Stimmungsstabilisatoren bei bipolarer Störung liegt die Rückfallrate für eine Stimmungsepisode während der Schwangerschaft bei 85,5%. Darüber hinaus erhöht ein abruptes Absetzen dieses Risiko. Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls innerhalb von zwei Wochen nach abruptem Absetzen liegt bei 50%.

Referenzen:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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Durchschnittlich verbringen Frauen, die ihre Stimmungsstabilisatoren absetzen, 40% der Schwangerschaft in einer Krankheitsepisode. Und bei der kleinen Minderheit, die bei der Entbindung noch stabil ist, erleben 70% einen frühen postpartalen Rückfall. Es ist also sehr wahrscheinlich, dass ohne Medikation ein Rückfall auftritt. Es ist wichtig, diese Risiken offen mit den Patientinnen zu besprechen.

Referenzen:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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Das nächste Risiko betrifft fetale kardiovaskuläre Fehlbildungen bei Lithiumexposition. Das absolute Risiko für fetale kardiovaskuläre Fehlbildungen ist immer noch recht gering, etwa 2 von 100 Säuglingen, die in utero Lithium ausgesetzt waren, verglichen mit 1 von 100 ohne Exposition. Die Risikoerhöhung ist außerdem dosisabhängig und nur signifikant höher, wenn die Lithiumdosis mehr als 900 mg pro Tag beträgt.

Referenzen:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit Folie 5 von 12

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Wichtig ist, dass die Risikoerhöhung vor allem im ersten Trimester der Schwangerschaft relevant ist, während sich das Herz des Fötus noch entwickelt. Wenn kardiale Defekte während der fetalen Entwicklung auftreten, geschieht dies in den ersten Monaten nach der Empfängnis. Bei Frauen, die bereits schwanger sind, ist das Zeitfenster potenzieller Bedenken oft bereits vorüber, wenn sie in der psychiatrischen Klinik vorstellig werden. In diesem Fall ist die Patientin jetzt in der 20. Schwangerschaftswoche, deutlich außerhalb dieses Zeitfensters.

Referenzen:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Es ist wichtig, in diesen Fällen über das absolute Risiko zu sprechen. Es besteht zwar ein erhöhtes Risiko, aber nicht unbedingt so hoch, wie man vielleicht denkt, und die Erhöhung ist dosisabhängig. Die Ebstein-Anomalie oder Atrialisation des rechten Ventrikels wird klassischerweise mit Lithiumgebrauch während der Schwangerschaft in Verbindung gebracht. Das sehen Sie oft in Prüfungen. In der Realität ist es jedoch kein besonders häufiges Ergebnis.

Referenzen:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h
MGH Center for Women's Mental Health. (2021, March 17). Essential reads: Lithium and pregnancy. MGH Center for Women's Mental Health – Perinatal & Reproductive Psychiatry at Mass General Hospital. https://tinyurl.com/4zrzcvbj

Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit Folie 7 von 12

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Nun sprechen wir über bipolare Störung und Stillen bei dieser Patientin. Es ist wichtig, die Stillpläne dieser Patientin zu besprechen, da das Stillen bei bipolarer Störung und Lithiumeinnahme komplexer sein kann. Die postpartale Phase ist eine Hochrisikozeit für manische Episoden und postpartale Psychosen, teilweise weil der Schlaf stark gestört ist. Es wird empfohlen, einen zusammenhängenden Schlafblock zu schützen. Wenn die Patientin stillen möchte, ist es wichtig zu besprechen, wie das Stillen so gestaltet werden kann, dass gleichzeitig der Schlaf geschützt wird.

Referenzen:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Die Lithiumserumspiegel bei gestillten Säuglingen betragen etwa 25% der mütterlichen Werte, was höher ist als bei einigen anderen Medikamenten, einschließlich Antidepressiva, die, wie wir bereits erwähnten, typischerweise weniger als 10% betragen. Im Gegensatz zu vielen anderen Medikamenten muss das Kind überwacht werden, wenn die Mutter Lithium einnimmt und stillt. Daher wäre es wichtig, dies mit Unterstützung des Kinderarztes zu koordinieren.

Referenzen:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Im Allgemeinen würde das Kind eine gewisse neonatale Überwachung von TSH, Harnstoff, Kreatinin und Lithiumspiegel benötigen. Die genaue Häufigkeit und der Zeitpunkt hängen davon ab, welcher Studie Sie folgen, aber eine Empfehlung ist, TSH, Harnstoff, Kreatinin und Lithiumspiegel unmittelbar nach der Geburt, etwa im Alter von 4 bis 6 Wochen und dann alle 8 bis 12 Wochen zu überwachen.

Referenzen:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Lithium-Monotherapie und gesunde, reife Säuglinge sind keine absoluten Voraussetzungen, aber zusätzliche Medikamente, die die Mutter oder das Kind erhalten, können das Risiko von Wechselwirkungen erhöhen, die zu einer Lithiumtoxizität führen. Eltern müssen darüber aufgeklärt werden, wie sie auf Anzeichen einer Lithiumtoxizität beim Säugling achten können, die auftreten kann, wenn das Kind dehydriert oder krank wird.

Referenzen:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit Folie 11 von 12

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Zusammenfassend hier einige Kernpunkte für diesen Abschnitt: Obwohl die Verwendung von Lithium in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für fetale Herzfehlbildungen verbunden ist, bleibt das absolute Risiko gering und wird durch Zeitpunkt und Dosierung beeinflusst. Ein Rückfall einer bipolaren Stimmungsepisode ist sehr wahrscheinlich, wenn Lithium abgesetzt wird. Die Verwendung von Lithium nach der Geburt ist keine Kontraindikation für das Stillen, erfordert jedoch zusätzliche Überwachung.

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Nächster Abschnitt

05. SSRI-Therapie in der Schwangerschaft: Ein klinischer Fall

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Die Prävalenz perinataler psychischer Erkrankungen sowie die Barrieren zu ihrer Behandlung zu beschreiben.
Zu erläutern, wie die Schwangerschaft die Wirksamkeit von Medikamenten durch physiologische Veränderungen beeinflusst, und zu erkennen, wann Dosisanpassungen bei gängigen psychiatrischen Pharmaka erforderlich sein können.
Die Risiken und den Nutzen einer Fortführung versus eines Absetzens psychiatrischer Medikamente in der Schwangerschaft abzuwägen und zu diskutieren, unter Einbeziehung evidenzbasierter Daten zur gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patientinnen.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Januar 2025
Ablaufdatum: 1. Januar 2028

Referent: Amanda Koire, M.D.
Medizinischer Redakteur: Flavio Guzmán, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
Laden Sie Ihr Zertifikat herunter.

Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Die ANCC erkennt AMA PRA Category 1 Credit(s)™ als Kontaktstunden an, nach folgender Umrechnung: 1 CME = 1 Kontaktstunde. Alle unsere Inhalte betreffen die Psychopharmakologie, daher entsprechen die auf Ihrem Zertifikat ausgewiesenen Pharmakologiestunden den für diese Aktivität vergebenen Credits. Das Zertifikat weist sie in einer eigenen Zeile aus, getrennt von der Erklärung zur Credit-Vergabe.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.