02. Cariprazin-Dosierung bei bipolarer Störung im höheren Lebensalter

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Bipolar-I-Störung im höheren Lebensalter: Besondere Herausforderungen

Heute möchte ich ein zunehmend relevantes Thema aufgreifen: die Bipolar-I-Störung bei älteren Erwachsenen. Die Behandlung der bipolaren Störung ist bereits eine anspruchsvolle Gratwanderung – das höhere Lebensalter bringt jedoch zusätzliche Herausforderungen mit sich: Komorbiditäten, Polypharmazie und veränderte Symptomprofile.

Ein wichtiger klinischer Hinweis vorweg: Ältere Patienten weisen häufig ausgeprägtere depressive Symptome und kognitive Beeinträchtigungen auf, während intensive manische Episoden weniger offensichtlich sein können. Bei der Beurteilung dieser Patienten ist daher besonderes Augenmerk auf subtilere Stimmungs- und Denkveränderungen zu legen.

Das zentrale Problem besteht darin, dass prospektive Studien zu Pharmakotherapien bei älteren Erwachsenen mit bipolarer Störung nur begrenzt verfügbar sind. Dies führt mitunter dazu, dass wir bei der Therapiewahl auf Medikamente zurückgreifen müssen, die überwiegend an jüngeren Populationen untersucht wurden. Genau deshalb war ich sehr gespannt, diese Post-hoc-Analyse von Garel und Kollegen eingehend zu analysieren.

Post-hoc-Analyse schließt Forschungslücke

Diese Studie untersuchte retrospektiv Daten aus Studien zu Cariprazin – einem neueren Antipsychotikum, das wir häufig einsetzen – um dessen Wirksamkeit bei älteren im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen mit Bipolar-I-Störung zu evaluieren. Obwohl es sich nicht um eine neu konzipierte, ausschließlich auf ältere Erwachsene ausgerichtete Studie handelt – und solche Studien dringend benötigt werden –, liefert die Auswertung der vorhandenen Daten wertvolle Erkenntnisse.

Werfen wir nun einen genaueren Blick auf diese Publikation im American Journal of Geriatric Psychiatry. Zur Erinnerung: Cariprazin ist jenes atypische Antipsychotikum, das als partieller Agonist an den Dopaminrezeptoren D3 und D2 sowie am Serotoninrezeptor 5-HT1A wirkt.

Es ist in den USA für die Behandlung akuter manischer oder gemischter Episoden sowie depressiver Episoden bei der Bipolar-I-Störung zugelassen, darüber hinaus für die Schizophrenie und als Augmentationstherapie bei der Major Depression. Entscheidend ist, dass die aktuellen Fachinformationen keine von der Standarddosierung abweichenden Dosierungsempfehlungen für ältere Erwachsene vorsehen.

Studiendesign: Daten zu Depression und Manie

Die Forscher führten eine gepoolte Analyse von sechs großen placebokontrollierten Studien durch:

• 3 Studien zur bipolaren Depression Typ I
• 3 Studien zu akuten manischen/gemischten Episoden

Die Teilnehmer wurden folgendermaßen neu kategorisiert:

• Ältere Altersgruppe: ≥ 50 Jahre
• Jüngere Altersgruppe: ≤ 49 Jahre

In den Depressionsstudien waren ca. ein Drittel der Teilnehmer ältere Erwachsene; in den Studien zu Manie/gemischten Episoden ca. ein Viertel.

Vergleichbare antidepressive Wirksamkeit in beiden Altersgruppen

Für die akute bipolare Depression Typ I wurden Cariprazin-Dosen von 1,5 mg und 3 mg täglich sowie eine gepoolte Gruppe gegenüber Placebo untersucht.

Wesentliche Ergebnisse:

• Ältere Erwachsene: Die gepoolte Gruppe zeigte eine signifikante Symptomverbesserung gegenüber Placebo.
• Die einzelnen Dosierungen erreichten in der Gruppe der älteren Erwachsenen keine statistische Signifikanz – wahrscheinlich aufgrund der geringeren Stichprobengrößen.
• Jüngere Erwachsene: Beide Dosierungen sowie die gepoolte Gruppe zeigten einen signifikanten Nutzen.

Bedeutsam ist, dass kein signifikanter Unterschied im Therapieeffekt zwischen den Altersgruppen nachgewiesen wurde. Sekundäre Messinstrumente (CGI-S) stützten dieses Ergebnis.

Klinischer Hinweis:

• Die 1,5-mg-Dosis scheint bei älteren Erwachsenen wirksam zu sein.
• Dies spricht dafür, mit der empfohlenen Dosis zu beginnen und bei Bedarf auf 3 mg zu titrieren – unabhängig vom Alter.

Antimanische Wirksamkeit in Abhängigkeit von der Dosierung

Für die akute Manie oder gemischte Episoden bei der Bipolar-I-Störung wurden Cariprazin-Dosen von 3–6 mg und 9–12 mg täglich gegenüber Placebo untersucht.

Wesentliche Ergebnisse:

• Ältere Erwachsene: 3–6 mg/Tag führten zu einer signifikanten Verbesserung der Manie-Scores.
• 9–12 mg/Tag zeigten bei älteren Erwachsenen keinen signifikanten Nutzen.
• Jüngere Erwachsene: Beide Dosisbereiche waren wirksam.

Klinischer Hinweis:

• Bei älteren Erwachsenen sollte für manische/gemischte Zustände die Dosierung auf 3–6 mg/Tag beschränkt bleiben.
• Höhere Dosen waren nicht wirksamer und erwiesen sich bei älteren Erwachsenen sogar als weniger wirksam als bei jüngeren.

Das Gesamtbild zur Wirksamkeit ist erfreulich konsistent: Cariprazin scheint sowohl bei depressiven als auch bei manischen oder gemischten Episoden der Bipolar-I-Störung gut wirksam zu sein. Entscheidend dabei ist: Der Therapieeffekt ist bei älteren und jüngeren Patienten vergleichbar, sofern die empfohlenen Dosisbereiche eingehalten werden.

Das höhere Lebensalter allein bedeutet nicht, dass das Medikament weniger gut wirkt – eine wirklich hilfreiche Information bei der Therapiewahl für ältere Patienten.

Sicherheitsprofil: Vergleichbar in beiden Altersgruppen

Insgesamt ergab die Studie, dass Cariprazin in den Depressionsstudien zur Bipolar-I-Störung von älteren und jüngeren Erwachsenen in ähnlicher Weise vertragen wurde. Das Sicherheitsprofil entsprach den Ergebnissen früherer Studien. Die Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen waren für Cariprazin und Placebo in beiden Altersgruppen bei der Depression vergleichbar.

In den Manie-/Gemischtstudien brachen mehr Patienten unter Cariprazin die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen ab als unter Placebo – dies galt für beide Altersgruppen. Bemerkenswert ist, dass die Abbruchraten in der älteren Gruppe bei der Dosierung von 9–12 mg/Tag numerisch höher lagen als bei 3–6 mg/Tag. Dies unterstreicht nochmals die Bedeutung, bei älteren Patienten den Dosisbereich von 3–6 mg einzuhalten.

Akathisie gezielt erfragen

Eine Nebenwirkung, die bei dieser Substanzklasse stets besonderer Aufmerksamkeit bedarf, ist die Akathisie – jenes Gefühl innerer Unruhe und des Bewegungsdrangs. In dieser Analyse berichteten mehr Patienten unter Cariprazin von Akathisie als unter Placebo – sowohl in der älteren als auch in der jüngeren Gruppe. Interessanterweise – und möglicherweise überraschend – war die Anzahl älterer Patienten, die über Akathisie berichteten, numerisch niedriger als in der jüngeren Gruppe.

Die Autoren vermuten, dass ältere Patienten Akathisie möglicherweise seltener berichten, da sie die Symptome eher altersbedingten Beschwerden oder anderen Erkrankungen zuschreiben, während jüngere Patienten für medikamentöse Nebenwirkungen möglicherweise sensibilisierter sind und aktiv auf Akathisie achten.

Ein klinischer Hinweis zur Akathisie: Akathisie kann bei älteren Erwachsenen unter Cariprazin ebenso auftreten wie bei jüngeren – wird jedoch von älteren Patienten oft nicht spontan erwähnt. Statt der allgemeinen Frage „Haben Sie Nebenwirkungen?“ sollten Sie gezielt nachfragen, ob die Patienten Unruhe verspüren, das Gefühl haben, sich bewegen zu müssen, oder nicht ruhig sitzen können.

In der vorliegenden Studie führte Akathisie zwar auf, wurde jedoch nur bei sehr wenigen Patienten – unabhängig von Gruppe oder Dosierung – als alleiniger Grund für einen Behandlungsabbruch angegeben. Weitere häufige Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Insomnie und Obstipation wurden ebenfalls dokumentiert und deren Häufigkeit in den einzelnen Gruppen dargestellt. Obwohl sich zahlenmäßige Unterschiede zeigten, war das allgemeine Muster konsistent.

Zu beachten ist, dass Bewegungsstörungen und motorische Nebenwirkungen bei älteren Patienten unter Antipsychotika generell häufiger auftreten und länger persistieren können. Eine aufmerksame Beobachtung ist daher unerlässlich.

Kein erhöhtes Risiko für Stimmungswechsel

Die Analyse untersuchte zudem, ob Cariprazin das Risiko eines Stimmungswechsels – von der Depression zur Manie oder umgekehrt – erhöht.

Die Ergebnisse waren beruhigend: Die Analyse lieferte keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko eines Stimmungswechsels, weder bei älteren noch bei jüngeren Patienten.

Klinische Schlussfolgerungen stützen Standarddosierung

Was bedeutet das nun für den klinischen Alltag? Diese Post-hoc-Analyse – trotz des Vorbehalts, dass sie nicht primär für den Altersvergleich konzipiert wurde – liefert uns solide Daten.

Sie zeigt, dass Cariprazin bei der Behandlung akuter depressiver sowie akuter manischer oder gemischter Episoden der Bipolar-I-Störung in beiden Altersgruppen vergleichbar wirksam und im Allgemeinen gut verträglich ist – vorausgesetzt, die empfohlenen Dosisbereiche werden eingehalten. Dies bedeutet, dass eine Dosisanpassung allein aufgrund des Alters auf Basis dieser Studie in der Regel nicht erforderlich ist. Dennoch müssen Nebenwirkungen wie Akathisie konsequent überwacht werden, da ältere Patienten diese oft nicht von sich aus ansprechen.

Einschränkungen der Studie

Wie bei jeder wissenschaftlichen Arbeit ist es essenziell, die Limitationen zu kennen. Die Autoren gehen sehr transparent damit um. Als erste und wichtigste Einschränkung benennen sie selbst, dass es sich um eine gepoolte Post-hoc-Analyse handelt – keine von Grund auf für den Altersvergleich konzipierte Studie.

Die Originalstudien wurden nicht prospektiv darauf ausgelegt, statistische Unterschiede zwischen diesen Subgruppen nachzuweisen. Zudem lagen bei der gepoolten Auswertung keine Daten zur ethnischen Zugehörigkeit vor, sodass ein möglicher Einfluss dieser Variable nicht beurteilt werden kann.

Es besteht auch eine praktische Einschränkung hinsichtlich der weltweiten Anwendung von Cariprazin: Die Autoren weisen darauf hin, dass die Zulassungen für Cariprazin je nach Land variieren – unter anderem bedingt durch unterschiedliche Vermarktungsstrategien der pharmazeutischen Industrie. In den USA und Kanada beispielsweise ist Cariprazin für die Akutbehandlung manischer oder gemischter Episoden sowie depressiver Episoden bei der Bipolar-I-Störung zugelassen. Außerhalb Nordamerikas besteht hingegen nur eine Zulassung für die Schizophrenie. Diese unterschiedlichen Zulassungsstatus könnten die Übertragbarkeit der Ergebnisse zur bipolaren Störung auf andere Regionen einschränken.

Hinsichtlich der Sicherheit ist zu beachten, dass die Originalstudien nicht darauf ausgelegt waren, unerwünschte Ereignisse gezielt zwischen den Alterssubgruppen zu vergleichen. Daher können zwar Inzidenzraten von Nebenwirkungen angegeben werden, ein direkter Vergleich war jedoch kein primäres Studienziel.

Wirksame Behandlung verbessert die Funktionsfähigkeit im Alter

Abschließend ein besonders wichtiger klinischer Hinweis: Eine effektive Symptombehandlung bei älteren Erwachsenen mit bipolarer Störung ist von großer Bedeutung, da der Schweregrad der Symptome unmittelbar mit der Funktionsfähigkeit der Patienten zusammenhängt. Diese Studie legt nahe, dass Cariprazin in den empfohlenen Dosierungen eine wirksame Therapieoption darstellt, die dazu beitragen kann, dass ältere Patienten sich besser fühlen und ihre alltagsbezogene Funktionsfähigkeit erhalten bleibt.

Persönlich würde ich bei der Behandlung von Manie bei älteren Erwachsenen konsequent im Dosisbereich von 3–6 mg Cariprazin bleiben. Bei jüngeren Erwachsenen kann eine Überschreitung dieses Bereichs bei entsprechender klinischer Indikation hingegen erwogen werden.

Ich hoffe, dass diese detaillierte Auseinandersetzung mit der Studie Ihnen klare, handlungsorientierte Erkenntnisse und praktische Hinweise für Ihren klinischen Alltag geliefert hat.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis

Nicolas Garel, Annemieke Dols, Jun Yu, Christine Di Cresce, Soham Rej, Martha Sajatovic

Objectives

To evaluate cariprazine in adults with older- and younger-age bipolar I disorder (OABD-I and YABD-I) and compare treatment effects between them.

Design and Setting

Pooled post-hoc analysis of studies in depressive or acute manic/mixed episodes associated with bipolar I disorder.

Participants

475/1383 patients (34.3%) in 3 depression trials and 238/1037 patients (23.0%) in 3 manic/mixed trials were OABD-I.

Interventions

Depression: placebo, cariprazine 1.5 mg/day, 3.0 mg/day, pooled 1.5-3.0 mg/day. Manic/mixed: placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day, and 9.0-12.0 mg/day.

Measurements

Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Clinical Global Impression of Severity (CGI-S), and Young Mania Rating Scale (YMRS).

Results

In bipolar I depression, mean change from baseline in MADRS was significantly greater for the pooled cariprazine group vs. placebo in OABD-I (-13.72 vs. -11.98; p < 0.05) and for each cariprazine group vs. placebo among YABD-I. There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for either individual cariprazine group vs. placebo. For mania/mixed states, mean change in YMRS was significantly greater for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo in OABD-I (-19.04 vs. -12.45; p < 0.001) and for both cariprazine groups in YABD-I (-12.49, -19.66 and -18.05 for placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day and 9.0-12.0 mg/day, respectively [both p < 0.0001 vs. placebo]). There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo; there was a significantly higher treatment effect for cariprazine 9.0-12.0 mg/day vs. placebo in the YABD-I subpopulation vs. OABD-I (4.20; p < 0.05).

Conclusions

Cariprazine appears to be effective for both depressive and manic/mixed episodes of bipolar I disorder, regardless of age.

Referenz

Garel, N.; Dols, A.; Yu, J.; Cresce, C.; Rej, S. & Sajatovic, M. (2025). Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis. The American Journal of Geriatric Psychiatry; 33(4):372-386.