01. Antipsychotika in der Schwangerschaft: fortsetzen oder absetzen?

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Rückfallrisiko nach Absetzen von Antipsychotika in der Schwangerschaft

Wenn mit einer Patientin, die schwanger ist oder eine Schwangerschaft plant, über die Medikation gesprochen wird, ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung ein wesentlicher Bestandteil des Gesprächs. Dabei werden die Risiken einer fetalen Exposition gegenüber einem Medikament gegen die Risiken für die mütterliche psychische Gesundheit abgewogen, falls das Medikament abgesetzt oder gar nicht erst begonnen wird.

Dennoch wurde bisher erstaunlich wenig publiziert, das das Rezidivrisiko psychotischer und bipolarer Störungen nach Absetzen von Antipsychotika in der Schwangerschaft charakterisiert. Wie sollen wir also eine fundierte Beratung geben? Eine kürzlich in JAMA Network Open veröffentlichte Kohortenstudie analysierte Jahrzehnte nationaler Geburtsregisterdaten aus Dänemark und Schweden, um für dieses klinische Gespräch Erkenntnisse und endlich konkrete Zahlen zu liefern.

Dänische und schwedische Register-Kohorte

Die Autoren dieser Studie untersuchten anhand von Daten Tausender Frauen in Dänemark und Schweden mit der Diagnose einer bipolaren Störung oder einer primären psychotischen Störung die Risiken des Absetzens von Antipsychotika.

Die Frauen hatten ihre antipsychotische Behandlung entweder vor der Konzeption oder während der Schwangerschaft abgesetzt und wurden in gleicher Anzahl einer Kontrollgruppe von Frauen zugeordnet, die ihr Antipsychotikum fortsetzten. Für jede Gruppe wurde als Endpunkt der schwere psychiatrische Rückfall erfasst, definiert als stationäre Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung während der Schwangerschaft und bis zu drei Monate postpartum.

Über 80 % setzten ihr Antipsychotikum ab

Der erste wesentliche Befund war, dass die Raten des Absetzens von Antipsychotika extrem hoch waren: über 80 % der Kohorte. Dies galt sowohl für beide Länder als auch für primäre psychotische Störungen und bipolare Störungen. Das Absetzen war sogar so weit verbreitet, dass es die statistische Power der Studie beeinträchtigte und die Autoren einige der geplanten Analysen nicht wie vorgesehen durchführen konnten.

Hier zeigt sich also deutlich, dass Bedenken hinsichtlich der fetalen Exposition in diesen Nutzen-Risiko-Gesprächen historisch überwogen haben. Die Fortsetzungsraten waren bei Frauen, die zwischen 2016 und 2022 entbunden hatten, deutlich höher. Das erscheint mir plausibel, da zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich mehr beruhigende Evidenz publiziert worden war, die darauf hindeutete, dass eine intrauterine Exposition gegenüber Antipsychotika das Risiko für kongenitale Fehlbildungen voraussichtlich nicht erhöht.

Absetzen erhöhte das Rückfallrisiko bei Psychose

Das zentrale Ergebnis der Analyse war, dass bei Frauen mit primären psychotischen Störungen das Absetzen von Antipsychotika während der Schwangerschaft mit einem um 60 % erhöhten Risiko für einen schweren psychiatrischen Rückfall während der Schwangerschaft oder in den ersten drei Monaten postpartum verbunden war. Das Absetzen von Antipsychotika vor der Konzeption war mit einem um 24 % erhöhten Risiko für einen schweren psychiatrischen Rückfall verbunden.

Bei Frauen mit bipolarer Störung war das Absetzen weder vor der Konzeption noch während der Schwangerschaft mit Veränderungen des Rückfallrisikos verbunden. Allerdings war die statistische Power durch die geringe Stichprobengröße begrenzt.

Früh beraten und Motivationen erkunden

Was sollten wir nun mit diesen Informationen anfangen, und wie wird sich dadurch unsere Beratung von Patientinnen ändern? So würde ich diese Befunde praktisch einordnen.

Zunächst ist es wichtig, sich zu vergegenwärtigen, dass die Hälfte aller Schwangerschaften ungeplant ist. Die hohe Abbruchrate in der Studie unterstreicht, wie wichtig der Zeitpunkt der Beratung ist. Bereits früh in der Behandlung sollten wir Patientinnen fragen, was sie sich im Falle einer Schwangerschaft wünschen würden, um ein abruptes eigenmächtiges Absetzen später zu vermeiden.

Doch die überwiegende Mehrheit der Frauen in der Studie setzte das Medikament bereits vor der Konzeption ab. Antipsychotika und Hyperprolaktinämie können die Empfängnis erschweren, sodass dieses Phänomen möglicherweise teilweise auf Fertilitätsbedenken statt auf Bedenken hinsichtlich der Teratogenität zurückzuführen ist. Dem sollten wir Aufmerksamkeit schenken, denn das Verständnis der Beweggründe einer Patientin für das Absetzen ist entscheidend, um ihre Bedenken zu adressieren und einen passenden Behandlungsplan zu entwickeln.

Klinische Szenarien

Betrachten wir nun einige unterschiedliche klinische Szenarien auf Grundlage der Daten dieser Studie. Welchen schwangeren Patientinnen mit psychotischen oder bipolaren Störungen sollte geraten werden, Antipsychotika während der gesamten Schwangerschaft fortzusetzen? Und bei wem könnte ein Absetzversuch vor der Konzeption vertretbar sein?

Schwangere Patientin mit psychotischer Störung

Bei einer bereits schwangeren Patientin spricht die Studie meines Erachtens eindeutig gegen ein Absetzen von Antipsychotika während der Schwangerschaft bei Frauen mit primären psychotischen Störungen. Die Studie konnte zwar nur zeigen, dass stationäre Aufnahmen bei Absetzen des Medikaments zunehmen, doch es ist naheliegend anzunehmen, dass auch die Rate weniger schwerer psychischer Dekompensationen vermutlich zunimmt. Solche Rückfälle können hoch belastend und beeinträchtigend sein, auch wenn sie nie die Kriterien für eine psychiatrische Hospitalisierung erfüllen.

Ein weiterer zentraler Punkt ist, dass das Absetzen während der Schwangerschaft nicht nur mit einem höheren Risiko für einen schweren Rückfall verbunden ist, sondern dass die fetale Exposition bereits stattgefunden hat. Das Absetzen des Antipsychotikums während der Schwangerschaft birgt somit ein sehr klares Risiko für die mütterliche psychische Gesundheit bei einem deutlich weniger klaren fetalen Nutzen.

Ich versuche außerdem, Frauen zu vermitteln, was die Daten tatsächlich über die Risiken der fetalen Exposition aussagen, damit sie eine fundiertere Entscheidung über ihr Behandlungsschema treffen können. Dabei betone ich Folgendes:

• Antipsychotika der zweiten Generation haben nicht durchgängig ein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen gezeigt, wobei einige Wirkstoffe mit einem erhöhten Risiko für Schwangerschaftsdiabetes assoziiert wurden
• Alle Antipsychotika sind nach der Entbindung mit einem erhöhten Risiko für abnorme unwillkürliche Muskelbewegungen beim Neugeborenen verbunden, die, sofern sie auftreten, meist selbstlimitierend sind

Die Patientin und ich reflektieren gemeinsam auch über ihre früheren Erfahrungen mit deutlich ausgeprägten Krankheitsphasen. Wir vergleichen die potenziellen Risiken der Medikamentenexposition mit den potenziellen Risiken für den Fetus, die sich aus den Verhaltensweisen ergeben, die sie in der Vergangenheit im symptomatischen Zustand gezeigt hat.

Patientin mit psychotischer Störung vor der Konzeption

Befindet sich eine Frau mit einer primären psychotischen Störung in der Zeit vor der Konzeption, würde ich darüber aufklären, dass ihr Risiko für einen schweren Rückfall dennoch erhöht ist und dass die Studie nicht so interpretiert werden kann, dass Frauen ohne schweren Rückfall tatsächlich gesund und auf ihrem Ausgangsniveau waren. Ist ihre Hauptmotivation für das Absetzen die Verbesserung ihrer Fertilität, spreche ich mit ihr über eine Wiederaufnahme des Medikaments nach erfolgter Empfängnis.

Patientin, die entschlossen ist, das Medikament abzusetzen

Bei jeder Patientin, die letztlich fest entschlossen ist, ihr Antipsychotikum für die Dauer der Schwangerschaft abzusetzen, würde ich eine sehr engmaschige Überwachung empfehlen. Zudem würde ich eine Schweigepflichtentbindung einholen, um mit nahestehenden Personen kommunizieren zu können, falls eine Psychose erneut auftritt und die Krankheitseinsicht beeinträchtigt.

Eine Empfehlung von mir ist, Patientinnen im gesunden Zustand zu fragen, welche Symptome bei ihnen typischerweise zu Beginn eines Rückfalls auftreten. Wenn ich dann mit dem übrigen Behandlungsteam, etwa der Gynäkologin oder dem Gynäkologen, zusammenarbeite, weise ich auf diese Symptome als zentrale Fragen hin, die bei jedem Kontaktpunkt abgefragt werden sollten.

Außerdem würde ich im Vorfeld mit der Patientin besprechen, ab welcher Schwelle sie das Medikament bei beginnender Stimmungsveränderung wieder einnehmen würde. Und ich würde ihre Offenheit gegenüber der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) als nichtpharmakologische Behandlungsoption während der Schwangerschaft abklären. Ist sie bei der Entbindung noch stabil, würden wir eine Wiederaufnahme des Medikaments postpartum besprechen.

Patientin mit bipolarer Störung

Weniger eindeutig sind die Daten bei der bipolaren Störung. Frühere Studien zeigten ein sehr klar erhöhtes Risiko für eine mütterliche psychische Dekompensation, wenn Lithium schwangerschaftsbedingt abgesetzt wurde. Im Gegensatz dazu fand diese Studie keine vergleichbar überzeugende Evidenz dafür, dass das Absetzen eines Antipsychotikums mit einem schweren Rückfall assoziiert war.

Dennoch würde ich das Antipsychotikum Ihrer Patientin nicht vorschnell absetzen oder als unwirksam abtun, und zwar aus zwei Gründen:

• Die meisten Frauen mit bipolarer Störung, die Antipsychotika absetzten, nahmen zusätzlich einen weiteren Stimmungsstabilisator ein, etwa Lithium oder Lamotrigin. Die Befunde spiegeln also nicht zwangsläufig das Risiko eines Absetzens einer antipsychotischen Monotherapie wider.
• Die meisten Rezidive bipolarer Störungen in der Schwangerschaft sind depressive Episoden, die seltener zu einer Krankenhausaufnahme führen. Diese Studie konnte somit nicht alle relevanten klinischen Endpunkte erfassen, die uns interessieren würden und die mit hoher Morbidität sowie ungünstigeren mütterlichen und neonatalen Outcomes verbunden sein können.

Meine Schlussfolgerung wäre dennoch: Wenn Ihre Patientin vor der Konzeption steht, euthym ist und zusätzlich zum Antipsychotikum einen Stimmungsstabilisator wie Lamotrigin oder Lithium einnimmt, liefert diese Studie Argumente dafür, dass ein Versuch, das Antipsychotikum vor der Konzeption abzusetzen, vertretbar sein kann, um die Polypharmazie zu minimieren.

Individuelle Entscheidungen, weitere Daten erforderlich

Abschließend möchte ich betonen, dass diese Gespräche letztlich stets individuell an die Bedürfnisse, Prioritäten und die klinische Vorgeschichte jeder Patientin angepasst werden müssen. Es ist erfreulich zu sehen, dass mehr Daten veröffentlicht werden, die Patientinnen helfen können, fundierte Entscheidungen über ihr psychisches Gesundheitsmanagement zu treffen. Hoffentlich werden in Zukunft weitere Studien erscheinen, die zusätzliche Klarheit zu klinischen Überlegungen beim Einsatz von Antipsychotika in der Schwangerschaft bringen.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation

Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al

Importance

Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.

Objectives

To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.

Design, Setting, and Participants

This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.

Exposure

The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.

Main Outcomes and Measures

The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.

Results

A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.

Conclusions and Relevance

In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.

Referenz

Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.