02. Erste Leitlinie zu antipsychotikabedingter Dyslipidämie: Sollten Sie Statine verordnen?

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Eine neue Leitlinie zur antipsychotikabedingten Dyslipidämie

Für dieses Quick Take möchte ich heute eine Praxisleitlinie besprechen, die mir gerade auf den Schreibtisch gekommen ist: eine klinische Praxisleitlinie zur pharmakologischen Behandlung der antipsychotikabedingten Dyslipidämie, mit den gemeinsamen Erstautorinnen Carolan und Hynes-Ryan vom St. John of God University Hospital in Dublin, Irland. Mein Ziel ist hier zweigeteilt: Sie auf diese Dyslipidämie-Leitlinie für Allgemeinmedizin und Psychiatrie aufmerksam zu machen, aber auch die Leitlinie in den Kontext der aktuellen psychiatrischen Praxis einzuordnen.

Lipidwerte bleiben häufig unbehandelt

Zunächst etwas Hintergrund. Praktisch alle Antipsychotika sind mit Gewichtszunahme und metabolischen Problemen wie dem metabolischen Syndrom assoziiert. Viele Patienten unter Antipsychotika haben zudem erhöhte Cholesterinwerte, die häufig im Rahmen von Screenings festgestellt werden.

Und interessanterweise — oder traurigerweise — bleiben erhöhte Lipidwerte in vielen Erhebungen unbehandelt, im Gegensatz zu dem Versuch, das Diabetesrisiko beispielsweise mit Metformin zu senken.

Erste Leitlinie zur antipsychotikabedingten Dyslipidämie

Warum ist diese Leitlinie also bemerkenswert? Sie ist bemerkenswert, weil sie eine Lücke schließt: Sie stellt die erste klinische Praxisleitlinie zur Behandlung der antipsychotikabedingten Dyslipidämie dar.

Sie wurde von einer großen multidisziplinären Gruppe entwickelt, der unter anderem Experten aus Psychiatrie, Kardiologie, Endokrinologie und Pharmakologie angehörten. Sie werteten die Literatur aus und verglichen bestehende Cholesterin-Leitlinien, und sie nutzten modernste Grundsätze der Leitlinienentwicklung, um diese klinische Praxisleitlinie mit sieben abschließenden Empfehlungen sowie einem sehr übersichtlichen, einseitigen Leitlinienalgorithmus zu verfassen.

Atorvastatin als bevorzugtes Statin

Die Empfehlungen reichen von Schwellenwerten und Indikationen für Statine, abgeleitet aus bestehenden allgemeinen Cholesterin-Leitlinien, bis hin zu der Frage, wann hochdosierte Omega-3-Fettsäurepräparate bei hohen Triglyceridwerten eingesetzt werden sollten. Auf die genauen Schwellenwerte werde ich hier nicht eingehen und verweise Sie für diese Details auf die Leitlinie selbst. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass die Leitlinie Atorvastatin als bevorzugtes Statin vorschlägt — ein Statin mittlerer Intensität mit einer recht langen Halbwertszeit, die die Anwendung erleichtert.

Statine für das Alter von 10 bis 17 Jahren

Lassen Sie mich hervorheben, was wirklich neu ist. Die Leitlinie enthält Statin-Empfehlungen für Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis 17 Jahren — eine Altersgruppe, die in Leitlinien üblicherweise unberücksichtigt bleibt, da sie nicht als Hochrisikogruppe für kardiovaskuläre Erkrankungen gilt. Die üblichen kardiovaskulären Risikorechner funktionieren für diese Altersgruppe nicht einmal. Dabei wird außer Acht gelassen, dass wir in diesem Fall durch unsere Medikation frühzeitig erhöhte Lipidwerte verursachen, und die kumulative Exposition gegenüber diesen Werten eine frühe Atherogenese in Gang setzt, die das langfristige kardiovaskuläre Risiko unserer jungen Patienten erhöht.

Die Leitlinie im Kontext der aktuellen psychiatrischen Praxis

Was mein zweites Ziel betrifft, möchte ich zunächst anerkennen, dass von einem modernen Psychiater erwartet wird, auf die körperliche Gesundheit seiner Patienten zu achten, im Sinne von mens sana in corpore sano — ein gesunder Geist in einem gesunden Körper. Viele Fachgesellschaften machen diese Erwartung ausdrücklich deutlich.

Die American Psychiatric Association etwa hat ein Positionspapier, das klar festhält, dass Psychiater nicht nur Anbieter psychischer Gesundheitsversorgung sind, sondern aufgrund ihrer Ausbildung auch Schlüsselakteure, wenn es darum geht, unsere Patienten körperlich gesund zu halten — besonders jene mit schweren psychiatrischen Erkrankungen wie psychotischen Störungen. Ich denke, die meisten von uns stimmen zu, dass das metabolische Monitoring unter Antipsychotika zu unseren Aufgaben gehört, da wir Antipsychotika verordnen, die das Gewicht und Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen — ein Faktor für die erhöhte Mortalität unserer Patienten im Vergleich zu Gleichaltrigen ohne psychiatrische Erkrankung.

Nur wenige von uns verordnen lipidsenkende Therapien

Nun scheinen die Leitlinienentwickler davon auszugehen, dass Psychiater oder andere verordnende Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung am besten geeignet und bereit wären, die Aufgabe der Statinverordnung bei Patienten unter Antipsychotika zu übernehmen. Lassen Sie mich dem etwas widersprechen.

In meinem Programm, dem Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program, haben wir ein leitliniengerechtes Monitoring etabliert, das wir als unsere Verantwortung betrachten. Ich und viele meiner Kollegen verordnen sogar Metformin, um die antipsychotikabedingte Gewichtszunahme abzumildern und das kardiometabolische Risiko bei Patienten unter hochriskanten Antipsychotika wie Olanzapin oder Clozapin zu senken. Aber nur sehr wenige von uns verordnen lipidsenkende Medikamente.

Vielleicht liegt das an uns — und auch an Ihnen —, und ich möchte sicherlich nicht von unserem sehr speziellen Umfeld hier an einem städtischen Universitätskrankenhaus an der Ostküste der Vereinigten Staaten verallgemeinern. Ich möchte dies nur ansprechen, weil es mehrere Herausforderungen verdeutlicht, die zumindest mir im Weg stehen, aber denen auch Sie begegnen könnten.

Fühlen Sie sich wohl dabei, Dyslipidämien über die reine Statinverordnung hinaus zu behandeln? Die Behandlung von Dyslipidämien fühlt sich für mich etwas außerhalb meines Tätigkeitsbereichs an, auch wenn mich die Verordnung von Atorvastatin nicht sonderlich nervös machen würde. Man könnte aber argumentieren, dass ein umfassenderer Ansatz angebracht wäre, der wahrscheinlich meine Fähigkeiten und meine Zeit übersteigt — und vielleicht auch Ihre.

Selbst wenn Sie sich wohl dabei fühlten, Dyslipidämien zu behandeln — welche Rolle spielt dann die Primärversorgung? Wer ist für die primäre oder sekundäre medizinische Prävention verantwortlich? Eine Sorge, die ich habe, ist die Diffusion der Verantwortung, bei der auch Patienten verwirrt sein könnten, wer für welches Medikament zuständig ist.

Advocacy könnte der bessere Hebel sein

Abschließend meine Hauptsorge: Jede Aufgabe, die Sie übernehmen, hat Opportunitätskosten, und man könnte argumentieren, dass wir uns eigentlich auf, sagen wir, die Raucherentwöhnung konzentrieren sollten.

Ich möchte klarstellen, dass ich nicht sage, man solle niemals Atorvastatin verordnen. Ich möchte Sie nur davor warnen, mit dem Verordnen zu beginnen, ohne die Gesamtsituation zu betrachten — das Behandlungssystem, in dem Sie tätig sind, und wie es Ihre Verordnungstätigkeit unterstützen würde.

In manchen Ländern, wie meinem eigenen, werden medikolegale Überlegungen drängender, wenn man vom üblichen Tätigkeitsbereich abweicht. Das kann auch den Einsatz von Statinen bei Kindern ohne familiäre Hypercholesterinämie betreffen — also eine gewisse Off-Label-Verordnung.

Anstatt selbst zu verordnen, bin ich möglicherweise am besten geeignet, mich für eine Verbesserung der medizinischen Versorgung von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen einzusetzen, die Antipsychotika erhalten. Die antipsychotikabedingte Dyslipidämie könnte genau das nächste Feld sein, das auf meine Führungsrolle und Initiative wartet, um sicherzustellen, dass Patienten eine Primärversorgung erhalten, die das Erreichen der Lipidzielwerte einschließt.

Fazit: Ein Aufruf zum Handeln

Hier mein Fazit für heute. Die antipsychotikainduzierte Dyslipidämie hat ein wenig im Schatten prominenterer metabolischer Probleme wie Prädiabetes und Diabetes gestanden, verdient jedoch angesichts ihrer Assoziation mit kardiovaskulären Erkrankungen eine nachdrücklichere Beachtung. Das gilt besonders für Kinder und Jugendliche, die viele nicht als Hochrisikogruppe für erhöhte Lipidwerte betrachten und die durch das Raster der üblichen kardiovaskulären Risikorechner fallen.

Wir verfügen nun über die erste klinische Praxisleitlinie, die Kliniker in Psychiatrie und Allgemeinmedizin dabei unterstützt, eine Erstlinientherapie der antipsychotikabedingten Dyslipidämie einzuleiten — auch bei jüngeren Patienten. Die Leitlinie ist im Prinzip unkompliziert, doch wer in Ihrem Umfeld sie umsetzen wird, hängt von Ihrem Gesundheitssystem, Ihren Ressourcen und, wichtig, von der Aufgabenteilung ab.

In diesem Sinne verstehe ich diese Leitlinie eher als Aufruf zum Handeln für eine bessere medizinische Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im Allgemeinen, hier exemplarisch dargestellt an der Statinverordnung bei erhöhten Cholesterinwerten. Das erfordert Ihre Führungsrolle und einen systemischen Ansatz — nicht einfach, dass Sie selbst beginnen, Atorvastatin zu verordnen, es sei denn, dies ergibt angesichts Ihrer Ausbildung und Ihres spezifischen Behandlungsumfelds und Ihrer Umstände natürlich Sinn.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia

Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al

Background

People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.

Study Design

Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.

Study Results

Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.

Conclusions

This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.

Referenz

Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).