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01. Verschreibung in der Ära der biomedizinischen Psychiatrie: eine Einführung

Veröffentlicht am 1. Oktober 2023 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Oktober 2026 DOI: 10.64239/PI-DE-VL7101

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Kernpunkte

Die Psychiatrie hat einen stärker biomedizinisch ausgerichteten Ansatz übernommen.
Psychotherapeutische Fähigkeiten und Erkenntnisse wurden vernachlässigt.
Wir befinden uns in einem Wandel hin zu einem ausgewogenen Mittelweg.

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Folien und Transkript

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Hallo zusammen. Ich bin David Mintz. Ich bin der Direktor für psychiatrische Ausbildung, ein Teamleiter am Austen Riggs Center, einem Zentrum für die Behandlung von Patienten mit behandlungsresistenten psychiatrischen Erkrankungen. Es ist auch ein psychoanalytisches oder psychodynamisches Krankenhaus, so dass die Dynamik der Patienten als ein wichtiger Aspekt der Behandlung angesehen wird. Ich bin auch der frühere Vorsitzende des Psychotherapy Caucus der American Psychiatric Association, und daher ist die Psychotherapie ein wichtiger Bestandteil meiner Überlegungen zur Pharmakotherapie.

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Wir werden über eine Möglichkeit sprechen, psychodynamisches oder psychologisches Denken und psychotherapeutische Fähigkeiten in unsere Arbeit mit behandlungsresistenten Patienten zu integrieren, die wahrscheinlich einen erheblichen Anteil der Patienten ausmachen, die wir als Psychiater behandeln. Wir werden also über eine psychodynamisch informierte, patientenzentrierte Art der Verschreibung in einer Ära sprechen, in der der biomedizinische Fokus vorherrschend war, und dies ist das Ergebnis meiner Arbeit am Austen Riggs Center mit Patienten, die weitgehend behandlungsresistent sind.

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Die Patienten, die wir behandeln, sind in der Regel komplex und komorbid. Unser durchschnittlicher Patient hat nach den Kriterien der Forschung mehr als sechs Diagnosen, in der Regel mit einer erheblichen Persönlichkeitsstörung in der Mischung. Etwa 80 % unserer Patienten haben also eine Persönlichkeitsstörung. Und in der Regel haben sie bereits mehrere Psychotherapien unterschiedlicher Art hinter sich, in der Regel mehrere Krankenhausaufenthalte und ganz typischerweise eine ellenlange Medikamentenliste mit mehreren Antidepressiva, mehreren Stimmungsstabilisatoren, Antipsychotika und einer Vielzahl von Zusatzbehandlungen. Und sie landen im Austen Riggs Center, weil nichts von alledem auch nur annähernd ausreichend war.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.
Plakun, E. (2011). Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. National Geographic Books.

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Ich möchte nun ein wenig über die klinischen Dilemmata und die Arten von Patienten sprechen, die Sie vermutlich zu diesem Thema bringen: Patienten, die ihre Medikamente nicht wie vorgeschrieben einnehmen – zu viel, zu wenig oder gar nicht; Patienten, die scheinbar eine gute Pharmakotherapie erhalten, aber nicht so reagieren, wie wir es für richtig halten; oder Patienten, bei denen mehrere Arten von unerwünschten Ereignissen die Behandlung unterbrechen, Patienten, die zu Nebenwirkungen neigen.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Und dann gibt es Patienten, die meinen, dass Medikamente hilfreich sind, und sie berichten von Vorteilen, aber während wir sie beobachten, scheint es ihnen nicht besser zu gehen, obwohl die Patienten an der Behandlung festzuhalten scheinen.Dies sind also die Arten von klinischen Dilemmas, die wir in dieser Vortragsreihe behandeln werden.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Und um Ihnen ein Beispiel zu geben, möchte ich über eine Patientin sprechen, die ich vor 20 Jahren behandelt habe und die eine der Patientinnen ist, die mein Interesse an diesem Thema geweckt hat. Dr. A war eine Frau in den 40ern, die kürzlich geschieden worden war. Sie war mit einem leitenden Angestellten der pharmazeutischen Industrie verheiratet und litt seit langem an Depressionen, war aber nun in eine wirklich behandlungsresistente Depression gefallen. Einer der Gründe, die sie daran hinderten, die Behandlung sinnvoll zu nutzen, war, dass sie sehr empfindlich auf chemische Substanzen und Nebenwirkungen reagierte.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Im Grunde musste also jede Behandlung, die sie ausprobierte, unterbrochen werden, und so war ich mir nicht sicher, was ich tun sollte, aber ich wusste, dass ich niedrig anfangen musste. Da sie bereits mehrere SSRI eingenommen und nicht vertragen hatte, entschied ich mich in diesem Fall für Bupropion zur Behandlung ihrer Depression. Aber da ich wusste, wie empfindlich sie war, begann ich mit einem Achtel der normalen Anfangsdosis, also 12,5 mg Bupropion. Und Sie können sich vorstellen, was passiert ist. Natürlich hatte sie sofort unerträgliche Nebenwirkungen und musste das Medikament absetzen. Und an diesem Punkt war ich ratlos. Ich wusste nicht, was ich tun sollte.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Als Praktikant wandte ich mich an einen der Gurus der Psychopharmazie in New York City, und er war ein sehr kluger Mann und hatte eine sehr kluge Lösung, nämlich die Erkenntnis, dass hier mit Sicherheit ein psychologischer Faktor im Spiel war. Er schlug vor, dass ich der Patientin ein Placebo geben sollte. Sie würde es ethisch erkennen. Sie würde also wissen, dass es ein Placebo ist. Was sie nicht wüsste, ist, wann es zum aktiven Medikament wird.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Wir hatten also eine sehr clevere Lösung. Die Patientin war jedoch noch cleverer, denn sie entwickelte eine Allergie gegen die Methylcellulose in der Kapsel, und ich musste die Behandlung abbrechen. Das war also die Art von Patientin, bei der ich dachte, dass ich diese Patienten nicht behandeln kann, wenn ich nicht lerne, wie ich die psychologischen Aspekte angehen kann, die ein optimales Ansprechen auf die Behandlung behindern.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Der andere Grund, warum ich mich für dieses Thema interessierte, war, dass die 90er Jahre, glaube ich, zum Jahrzehnt des Gehirns erklärt worden waren. Es war eine Zeit des enormen Optimismus über das, was wir in den Neurowissenschaften lernten. Wir entwickelten Medikamente speziell für psychiatrische Zwecke und entdeckten sie nicht zufällig. Wir hatten jetzt die funktionelle Neurobildgebung entwickelt, so dass wir anfangen konnten, in das Gehirn hineinzuschauen und nicht nur die Struktur zu verstehen, sondern auch, wie es funktioniert.

Referenzen:

Tandon P. N. (2000). The decade of the brain: a brief review. Neurology India, 48(3), 199–207.
Jessell, T. M., & Sanes, J. R. (2000). Development. The decade of the developing brain. Current Opinion in Neurobiology, 10(5), 599–611.
Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Und in den 80er oder 90er Jahren gab es eine deutliche Verschiebung von dem vorherrschenden biopsychosozialen Modell, das ich an der medizinischen Fakultät gelernt hatte, hin zu dem, was der ehemalige Präsident der APA, Steven Sharfstein, das Bio-Bio-Bio-Modell der Psychiatrie nannte. Dies war die Zeit, in der 15-minütige ärztliche Untersuchungen allmählich zur Norm wurden und psychosoziale Faktoren aus unserer Literatur zu verschwinden begannen. Bis zu diesem Zeitpunkt waren wir also ein Fachgebiet, das sich für Dinge wie Setting und Einstellung interessierte und dafür, wie die Einstellung des Patienten und die Bedingungen, unter denen die Medikamente verabreicht wurden, ihre Wirkung beeinflussten, und das hatte sich erledigt.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Dies wurde mir in einer Metaanalyse von Chong, Aslani und Chen aus dem Jahr 2011 deutlich vor Augen geführt, in der sie psychosoziale Interventionen untersuchten, die den Patienten zu einer besseren Adhärenz verhelfen sollten. Sie identifizierten 26 Studien aus den letzten 20 Jahren. Und von diesen 26 Studien stammten 25 aus der Primärversorgungsliteratur und nur eine aus der organisierten Psychiatrie, und das spricht für mich wirklich dafür, wie sehr die Psychiatrie ihren Schwerpunkt auf die rein biomedizinische Seite verlagert und die psychosoziale Dimension der Versorgung vernachlässigt hat, was zu einem Modell geführt hat, in dem wir immer weniger qualifiziert sind und uns immer weniger auf den Umgang mit den psychologischen Widerständen gegen die Behandlung konzentrieren.

Referenzen:

Chong, W. W., Aslani, P., & Chen, T. F. (2011). Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: A systematic review. International Journal of Clinical Practice, 65(9), 954-975.

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Und das führte zu einer Umbenennung des Berufsbildes des Psychiaters. Ich weiß, dass die Psychiater in den Bereichen, in denen ich arbeite, begonnen haben, sich als Psychopharmakologen zu bezeichnen. Das ist wirklich wichtig, denn wenn man sich die Herkunft des Wortes „Psychiater“ vergegenwärtigt, kommt es vom griechischen „psyche, iatros“ oder Arzt der Seele. Ein Psychiater ist also jemand, der sich in gewissem Sinne um den ganzen Menschen kümmert. Wenn man hingegen zum Psychopharmakologen umdefiniert wird, ist man jemand, der sich mit psychiatrischen Medikamenten beschäftigt.

Referenzen:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Die Person tritt also in den Hintergrund, und es fördert wirklich eine Verschiebung, wenn man sich auf diese Weise formuliert, von einem biopsychosozialen Modell zu einem viel stärker bio-bio-bio-Modell, bei dem die Aufmerksamkeit auf Medikamente und Neurotransmitter und weniger auf den Menschen gerichtet ist. Und es führt auch zu einer Verlagerung der Entwicklungsperspektive auf den Patienten, wer ist er als Person, was will er als Person erreichen. Das verengt den Fokus auf die Wirkung von Medikamenten auf die Symptome und führt zu einer Verlagerung von einem patientenzentrierten Ansatz zu einem krankheitszentrierten Ansatz.

Referenzen:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Während ein Psychopharmakologe oder ein biomedizinischer Schwerpunkt uns dazu bringen würde, uns zu fragen, was dieser Patient diagnostisch gesehen ist, denke ich, dass wir immer noch darüber nachdenken müssen, wer dieser Patient ist, was seine Ziele sind, was seine Ängste sind, was er erreichen will. Ich behaupte also, dass wir uns wirklich mehr als Ärzte der Seele verstehen müssen, und zwar auf eine Art und Weise, die den Patienten zu einer besseren Zusammenarbeit verhilft, oder uns zu einer besseren Zusammenarbeit mit ihnen, und auf eine Art und Weise, die die Arbeit der Pharmakotherapie tatsächlich fördert.

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Eine weitere Auswirkung dieses Wandels ist, dass wir uns in dem Maße, in dem wir uns wirklich auf Symptome und Symptom-Checklisten und die bloße Linderung von Symptomen konzentrieren, von Fachleuten für psychische Gesundheit zu Fachleuten für psychische Krankheiten entwickelt haben, denn Gesundheit ist nicht nur die Abwesenheit von Krankheit. Gesundheit ist etwas mehr als das.

Referenzen:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Ich werde auch darauf hinweisen, dass die Verschiebung dazu führt, dass wir uns darauf konzentrieren, was wir verschreiben sollen. Im Laufe dieser Vorlesungen werden wir aber auch darüber nachdenken, wie wir Medikamente verschreiben können, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Ich denke, dass die Verlagerung von Psychiatern zu Psychopharmakologen darin besteht, dass der Psychopharmakologe sicherlich oft der Experte ist, aber wenn man von einer patientenzentrierten psychiatrischen Perspektive spricht, gibt es eine Art verteiltes Fachwissen oder Autorität, bei der der Patient sicherlich der Experte dafür ist, was er erreichen will, was ihm wichtig ist, und wir können der Experte dafür sein, wie Medikamente dies beeinflussen könnten.

Referenzen:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Um diese Einführung zusammenzufassen:In den letzten zwei bis drei Jahrzehnten hat die Psychiatrie einen stärker biomedizinisch ausgerichteten Ansatz verfolgt, was dazu geführt hat, dass psychotherapeutische Fähigkeiten und Erkenntnisse in unserer Arbeit vernachlässigt wurden, obwohl ich tatsächlich glaube, dass jetzt eine Verschiebung stattfindet, bei der wir zunehmend erkennen, dass wir die patientenzentrierten Dimensionen der Pflege wirklich viel besser berücksichtigen müssen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Ich glaube also, dass wir dabei sind, uns auf einen Mittelweg zu begeben.

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Es ist zwar wichtig zu wissen, was man aus einer evidenzbasierten Perspektive verschreiben sollte, aber wir sollten auch die Evidenz nicht vernachlässigen, die uns zeigt, wie wir verschreiben müssen, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

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Nächster Abschnitt

02. Das Problem der Behandlungsresistenz verstehen

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Faktoren identifizieren und angehen, die zu Therapieresistenz führen.
Praktische Psychotherapiekonzepte in die Pharmakotherapie integrieren.
Die Therapie effektiv und sinnvoll leiten.
Gegenübertragung im klinischen Alltag erfolgreich handhaben.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Oktober 2023
Datum der Überprüfung und Neuveröffentlichung: 1. März 2024
Ablaufdatum: 1. Oktober 2026

Experte: David Mintz, M.D.
Medizinischer Redakteur: Horia Batranu, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
Laden Sie Ihr Zertifikat herunter.

Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.