02. Optimierung von LAIs: Dosierungsstrategien, Formulierungsauswahl und neue Optionen

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Dosierungsoptimierung bei Haloperidol und Fluphenazin-Decanoat

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Das Dosierungsintervall für Haloperidol-Decanoat und Fluphenazin-Decanoat beträgt drei bis vier Wochen. Wie würden Sie bei einem Patienten, der Fluphenazin-Decanoat 25 mg alle vier Wochen erhält und weiterhin an psychotischen Symptomen leidet, zwischen einer Dosiserhöhung und einer Verkürzung des Dosierungsintervalls abwägen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dies ist eine weitere Situation, in der die gemeinsame Entscheidungsfindung eine zentrale Rolle spielt. Nach meinem Kenntnisstand gibt es keine belastbare Evidenz dafür, dass eine Dosiserhöhung der Verkürzung des Dosierungsintervalls überlegen ist oder umgekehrt.

Ich lege dem Patienten beide Optionen vor:

• Option 1: Dosiserhöhung bei unverändertem Injektionsintervall von vier Wochen.
• Option 2: Beibehaltung der aktuellen Dosis bei Verkürzung des Intervalls von vier auf drei Wochen.

Welche Option der Patient bevorzugt, wird zuerst erprobt. Führt sie nicht zum gewünschten Ergebnis, wechseln wir zur anderen. Wenn Patienten einen wesentlichen Einfluss auf ihre Behandlungsentscheidungen haben, wirkt sich dieses Engagement erfahrungsgemäß positiv auf die Ergebnisse aus.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Da die Anfangsdosis von Haloperidol-Decanoat 100 mg nicht überschreiten sollte — selbst wenn die orale Dosis des Patienten rechnerisch einer höheren LAI-Dosis entspräche —, welche Strategien ermöglichen eine sichere und wirksame Umstellung, ohne das Dekompensationsrisiko zu erhöhen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Das Vorgehen hängt vom klinischen Umfeld ab. Bei einem Patienten auf einer Langzeit-Inpatient-Station ist eine Möglichkeit, einfach mit 100 mg zu beginnen und engmaschig zu überwachen. Wenn 100 mg Haloperidol-Decanoat alle vier Wochen voraussichtlich subtherapeutisch sein werden, kann die orale Ergänzungstherapie während des initialen Injektionszeitraums in Dosis und/oder Dauer erhöht werden, um die Versorgungslücke zu überbrücken.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Würden Sie jemals empfehlen, am ersten Tag 100 mg zu verabreichen und die restliche Dosis etwa eine Woche später zu geben, anstatt auf eine orale Überlappung zu setzen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dieses Vorgehen ist vertretbar und hängt von der klinischen Situation ab — ob der Patient stationär oder ambulant behandelt wird und wie realistisch es ist, innerhalb kürzerer Zeit erneut in die Klinik zu kommen.

Dies ist analog zum Vorgehen bei der Einleitung von Paliperidon-Palmitat, bei dem am ersten Tag eine Injektion gegeben und eine zweite Injektion etwa eine Woche später verabreicht wird. Ein ähnliches Protokoll lässt sich auf Haloperidol-Decanoat anwenden. Es gibt keine einzig richtige Antwort — die verlängerte orale Ergänzungstherapie ist eine Möglichkeit, und das Split-Dosis-Vorgehen ist eine weitere valide Alternative.

Aripiprazol-LAI-Formulierungen

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Derzeit sind zwei LAI-Formulierungen von Aripiprazol verfügbar. Wie würden Sie bei einem Patienten, der täglich 30 mg orales Aripiprazol einnimmt und auf ein LAI umgestellt werden möchte, zwischen Aripiprazol-Monohydrat und Aripiprazol-Lauroxil abwägen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Aripiprazol-Lauroxil bietet mehr Möglichkeiten hinsichtlich der Dosisstärken und eine größere Flexibilität beim Dosierungsintervall, was ihm in Abwesenheit anderer ausschlaggebender Faktoren einen Vorteil verschafft.

Klinisch relevante Gesichtspunkte sind:

• Patientenpräferenz und bisherige Behandlungserfahrung
• Gewünschtes Dosierungsintervall, z. B. alle vier gegenüber alle acht Wochen
• Praktische Überlegungen, einschließlich Praxisabläufe und Verfügbarkeit

Manche Patienten legen Wert auf häufigeren Kontakt mit dem Behandlungsteam, während andere längere Abstände zwischen den Injektionen bevorzugen. In der Praxis können auch die Verfügbarkeit von Musterpackungen oder die institutionelle Vertrautheit mit einem Präparat die erste Wahl beeinflussen.

Risperidon-LAI: Dosierungsbeschränkungen von Uzedy

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Uzedy, eine der LAI-Formulierungen von Risperidon, bietet mehrere Vorteile — subkutane Verabreichung, eine Acht-Wochen-Dosierungsoption und keine Notwendigkeit einer oralen Überlappung oder einer Aufsättigungsdosis. Allerdings entspricht die höchste zugelassene Dosis von 250 mg alle acht Wochen in etwa 5 mg oralem Risperidon täglich, was bei Patienten, die stabil auf 6 bis 8 mg oral eingestellt sind, eine Herausforderung darstellt. Gibt es einen sicheren und wirksamen Lösungsansatz, oder wäre es in diesen Fällen sinnvoller, ein alternatives LAI in Betracht zu ziehen?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Wenn für Risperidon sowohl Verträglichkeit als auch Wirksamkeit belegt sind, würde ich den Verbleib bei einem Risperidon-basierten LAI gegenüber einem Wechsel zu einem anderen injizierbaren Präparat bevorzugen.

In meiner täglichen Praxis beträgt die höchste orale Risperidon-Dosis, die ich in der Regel einsetze, 6 mg täglich. Nur sehr wenige meiner Patienten werden oberhalb dieses Niveaus gehalten. Wichtig ist, dass es nur begrenzte Evidenz dafür gibt, dass 8 mg täglich für die meisten Patienten einen klinisch bedeutsamen Vorteil gegenüber 6 mg bieten.

Bei einem Patienten, der stabil auf 6 mg täglich eingestellt ist, erörtern wir gemeinsam mehrere Optionen:

• Versuch mit der höchsten Uzedy-Dosis, unter Anerkennung der Tatsache, dass diese dem aktuellen Therapieschema annähernd entspricht
• Erwägung einer kurzfristigen oralen Ergänzungstherapie während des initialen Acht-Wochen-Intervalls
• Engmaschige Überwachung, da die LAI-Dosis bei manchen Patienten funktionell höheren oralen Dosen entsprechen kann

Einen formal etablierten Lösungsansatz gibt es nicht. In vielen Fällen kann 250 mg Uzedy klinisch ausreichend sein, auch wenn die Dosis auf dem Papier niedriger erscheint.

Management des Wearing-Off-Effekts bei LAIs

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Mir sind sowohl anekdotische Berichte als auch eigene klinische Erfahrungen bekannt, die darauf hindeuten, dass Paliperidon-Palmitat-LAIs vor der nächsten geplanten Dosis nachlassen können — wobei manche Patienten etwa in Woche drei nach Invega Sustenna beginnen zu dekompensieren, und ähnliche Muster auch für Invega Trinza und Invega Hafyera berichtet werden. Haben Sie dies in Ihrer Praxis beobachtet, und wenn ja, wie gehen Sie damit um?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Ja, diesen vorzeitigen Wearing-Off-Effekt habe ich beobachtet. Es sei darauf hingewiesen, dass er nicht ausschließlich bei der Paliperidon-Produktlinie auftritt — ich habe ihn auch bei anderen LAI-Präparaten gesehen.

Das Management ist tatsächlich unkomplizierter als bei manch anderen klinischen Herausforderungen, da der Patient oder die betreuende Person das Muster erkennen kann: Die Symptome kehren konsistent in der letzten Woche vor der nächsten Injektion zurück. In diesem Fall bestehen folgende Möglichkeiten:

• Dosiserhöhung bei Beibehaltung des aktuellen Intervalls
• Verkürzung des Dosierungsintervalls — beispielsweise von vier auf drei Wochen bei einer monatlichen Formulierung
• Anpassung des Injektionsplans bei länger wirkenden Formulierungen (Drei-Monats- oder Sechs-Monats-Formulierung), indem die nächste Dosis etwas früher als zum üblichen Zeitpunkt des Symptomwiederauftretens geplant wird

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Stoßen Sie manchmal auf Widerstand seitens der Krankenversicherung, wenn die Injektion früher als zum standardmäßigen Intervall verabreicht wird?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Gelegentlich wird dies beanstandet, aber in solchen Fällen beantragen wir in der Regel eine Vorabgenehmigung und legen klinische Dokumentation vor, die erklärt, warum eine frühere Verabreichung medizinisch notwendig ist. Nur in einem geringen Teil der Fälle kommt es zu erheblichem Widerstand, und der Vorabgenehmigungsprozess verläuft in der Regel erfolgreich.

Pipeline: Neue LAI-Formulierungen in der Entwicklung

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Bevor wir zum Abschluss kommen — was steht für langwirksame injizierbare Antipsychotika am Horizont? Sind in naher Zukunft bedeutende Innovationen zu erwarten?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Mehrere neuere Antipsychotika werden derzeit als LAI-Formulierungen entwickelt, darunter Lumateperone, Brexpiprazol und Cariprazin.

Mehr Behandlungsoptionen zu haben, ist immer vorteilhaft. Bei der Auswahl eines Antipsychotikums haben Kliniker oft frühzeitig ein Gespür dafür, ob ein Patient ein geeigneter Kandidat für ein LAI sein könnte — und das Wissen, welche Wirkstoffe in einer injizierbaren Formulierung verfügbar sind, beeinflusst diese erste Entscheidung. Wenn neue LAI-Formulierungen in den kommenden Jahren auf den Markt kommen, werden sie unsere Möglichkeiten bei der individuellen Therapieauswahl weiter erweitern.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Herzlichen Dank, Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H. Dies war eine außerordentlich informative Diskussion, und ich schätze es sehr, dass Sie uns durch diese wichtigen klinischen Überlegungen zu langwirksamen Injektabilia geführt haben.

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Vielen Dank, Helen, für dieses gedankenreiche Gespräch über eine Reihe wichtiger klinischer Fragen. Letztlich ist es unser Ziel, alles dafür zu tun, Symptome zu minimieren, Krankheitsexazerbationen zu verhindern und unseren Patienten zu helfen, ein möglichst produktives und erfülltes Leben zu führen.

Referenzen

• ClinicalTrials.gov. (2021). Pharmacokinetics, safety, and tolerability of lumateperone long-acting injectable in patients with schizophrenia (Identifier NCT04709224). U.S. National Library of Medicine.
• ClinicalTrials.gov. (2022). A multicenter, open‑label clinical pharmacology trial to determine the pharmacokinetics, tolerability, and safety of brexpiprazole long acting injectable (LAI) administered as a single dose in patients with schizophrenia (Identifier NCT05119894). U.S. National Library of Medicine.
• Davis, J. M., Matalon, L., Watanabe, M. D., Blake, L., & Matalon, L. (1994). Depot antipsychotic drugs: Place in therapy. Drugs, 47(5), 741–773.
• Gardner, D. M., Murphy, A. L., O’Donnell, H., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2010). International consensus study of antipsychotic dosing. The American Journal of Psychiatry, 167(6), 686–693.
• Hogan, T. P., Awad, A. G., & Eastwood, R. (1983). A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: Reliability and discriminative validity. Psychological Medicine, 13(1), 177–183.
• Khorassani, F., Espejo, G., & Lee, K. C. (2025). Obstetric outcomes with second-generation long-acting injectable versus oral antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 87(1), 25m16033.
• Li, C., Xia, J., & Wang, J. (2009). Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(4), CD007474.
• Mapi Pharma Ltd. (2025, September 17). Mapi Pharma announces first patient recruited in Phase‑I/II study of cariprazine depot once monthly injection [Press release]. Mapi Pharma.
• Riboldi, I., Cavaleri, D., Capogrosso, C. A., Crocamo, C., Bartoli, F., & Carrà, G. (2022). Practical guidance for the use of long-acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Psychology Research and Behavior Management, 15, 3915–3929.
• Samara, M. T., Leucht, C., Leeflang, M. M., Anghelescu, I. G., Chung, Y. C., Crespo-Facorro, B., Elkis, H., Hatta, K., Giegling, I., Kane, J. M., Kayo, M., Lambert, M., Lin, C. H., Möller, H. J., Pelayo-Terán, J. M., Riedel, M., Rujescu, D., Schimmelmann, B. G., Serretti, A., Correll, C. U., … Leucht, S. (2015). Early improvement as a predictor of later response to antipsychotics in schizophrenia: A diagnostic test review. The American Journal of Psychiatry, 172(7), 617–629.
• Sajatovic, M., Ross, R., Legacy, S. N., Byerly, M., Kane, J. M., DiBiasi, F., Fitzgerald, H., & Correll, C. U. (2018). Initiating/maintaining long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia/schizoaffective or bipolar disorder – expert consensus survey part 2. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 14, 1475–1492.
• Teva Pharmaceuticals USA, Inc. (2025). UZEDY® (risperidone) extended-release injectable suspension: Prescribing information [PDF]. UZEDY.