02. Erhaltungstherapie bei bipolarer Störung: Was ist der optimale Dosisbereich?

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Optimale Dosierung in der bipolaren Erhaltungstherapie

Als Kliniker, der Patienten mit bipolarer Störung behandelt, finde ich das Thema der realen Medikamentendosierung in der Erhaltungstherapie besonders faszinierend. Die Unterstützung von Patienten bei der Erholung von depressiven oder manischen Episoden ist zwar von entscheidender Bedeutung, sie dauerhaft stabil zu halten ist jedoch ebenso wichtig und erfüllend. In der Psychiatrie orientieren wir uns häufig an dem Grundsatz „Was aus dem Tief herausführt, hält auch stabil“, doch wie gut ist dieser Ansatz empirisch belegt?

Finnische Studie stellt konventionelle Dosierungskonzepte infrage

Eine bevölkerungsweite finnische Studie, veröffentlicht in Acta Psychiatrica Scandinavica, untersuchte über mehr als ein Jahrzehnt Patienten unter Alltagsbedingungen und stellt einige gängige Vorstellungen zur Medikamentendosierung bei bipolarer Störung infrage. Die Studie legt nahe, dass höhere Dosen häufig verschriebener Medikamente nicht immer zu besseren Langzeitergebnissen führen.

Standarddosen: Der optimale Bereich

Die Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen verschiedenen Dosen von Antipsychotika und Stimmungsstabilisatoren und der Rückfallwahrscheinlichkeit, gemessen anhand psychiatrischer Hospitalisierungen. Für die meisten untersuchten Medikamente, darunter:

• Olanzapin • Risperidon • Valproat • Lamotrigin

erwies sich die Standarddosis als optimaler Bereich und war mit den niedrigsten Raten psychiatrischer Hospitalisierungen assoziiert. Interessanterweise zeigte auch Carbamazepin in einer moderaten Dosis von 400 mg niedrigere Rückfallraten.

Aripiprazol: Vielversprechende Ergebnisse

Aripiprazol zeigte sowohl bei niedrigen als auch bei Standarddosen ein bemerkenswert geringes Rückfallrisiko und übertraf dabei die anderen untersuchten Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin und Risperidon). Dieser Befund ist besonders bemerkenswert, da Aripiprazol trotz seiner mäßigen Wirksamkeit bei der Behandlung bipolarer Depressionen möglicherweise überlegene Ergebnisse in der Rückfallprävention insgesamt aufweist.

Quetiapin: Begrenzte Wirksamkeit in der Erhaltungstherapie

Überraschenderweise zeigte Quetiapin – häufig bei bipolarer Störung verschrieben und für seine Wirksamkeit bei der Behandlung bipolarer Depressionen bekannt – in dieser Studie bei keiner Dosierung eine Reduktion des Rückfallrisikos.

Sicherheitsaspekte: Nicht-psychiatrische Hospitalisierungen

Die Studie untersuchte auch nicht-psychiatrische Hospitalisierungen als Indikator für potenzielle Medikamentennebenwirkungen. Die meisten Antipsychotika waren bei allen Dosierungsbereichen mit einem erhöhten Risiko für nicht-psychiatrische Hospitalisierungen assoziiert, insbesondere bei höheren Dosen. Eine Ausnahme bildete Aripiprazol in niedrigen oder Standarddosierungen, das in dieser Hinsicht ein weitgehend neutrales Profil aufwies. Ebenso zeigten Stimmungsstabilisatoren in niedrigen bis moderaten Dosierungen neutrale Risikoprofile.

Lithium: Doppelter Nutzen bestätigt

Lithium, eine Basistherapie in der Behandlung bipolarer Störungen, zeigte vielversprechende Ergebnisse:

• Bei niedrigen bis moderaten Dosierungen war es mit einem verringerten Risiko für nicht-psychiatrische medizinische Krankenhausaufnahmen assoziiert • Es war bei allen Dosierungen mit einem reduzierten Rückfallrisiko verbunden

Diese Daten bestätigen die doppelte Wirksamkeit von Lithium bei der Behandlung von Manien und der Rückfallprävention in der Erhaltungsphase. Dieser Befund rückt das Risikoprofil von Lithium in ein neues Licht und stellt verbreitete Bedenken hinsichtlich langfristiger renaler und thyreoidaler Auswirkungen infrage. Erfreulicherweise lassen sich diese potenziellen Komplikationen durch halbjährliche Laborkontrollen adäquat erfassen.

Studienlimitationen: Patientenspezifische Faktoren

Eine wesentliche Limitation dieser Versorgungsdaten muss anerkannt werden: Patienten mit höheren Medikamentendosen weisen häufig schwerere Verlaufsformen der bipolaren Störung oder psychiatrische Komorbiditäten auf. Ihre höheren Rückfallraten könnten daher eher auf inhärent schwerer behandelbare Erkrankungen als auf die Medikamentendosierung zurückzuführen sein.

Praktische Implikationen für Kliniker

Auf Basis dieser Befunde empfehle ich folgenden Ansatz:

1. Patienten bei ihrer individuell wirksamen Dosierung innerhalb des sicheren Verschreibungsbereichs stabilisieren.
2. Mit steigender Dosierung die Wirksamkeit gegen auftretende Nebenwirkungen abwägen.
3. Nach sechs Monaten Remission eine schrittweise Dosisreduktion auf einen moderaten oder niedrigen Dosisbereich in Betracht ziehen.
4. Bei Patienten, die auf Quetiapin angesprochen haben, eine Kreuztitrierung auf ein Medikament mit besserer Datenlage für die Erhaltungstherapie erwägen, wie Aripiprazol oder Lithium.
5. Lamotrigin als Erhaltungsmedikament zur langfristigen Prävention bipolarer Depressionen in Betracht ziehen, da es eine günstige Kombination aus Wirksamkeit und Verträglichkeit bietet.
6. Ansprechen, Stimmungsstabilität und Nebenwirkungen der Patienten während des gesamten Prozesses engmaschig überwachen.

Neuere Medikamente: Zu berücksichtigende Aspekte

Diese Studie untersuchte keine neueren Antipsychotika wie Lurasidon, Cariprazin und Lumateperone. Diese Medikamente haben ihre Wirksamkeit bei bipolarer Störung und günstigere metabolische Nebenwirkungsprofile unter Beweis gestellt. Ihre Auswirkungen auf nicht-psychiatrische Hospitalisierungen sind noch nicht abschließend geklärt.

Zentrale Erkenntnisse

• Standarddosen sind häufig die wirksamste und sicherste Langzeitoption für Medikamente bei bipolarer Störung • Aripiprazol zeigt vielversprechende Ergebnisse in der Rückfallprävention • Die Langzeitwirksamkeit von Quetiapin könnte begrenzt sein • Lithium belegt weiterhin Vorteile, die über die Stimmungsstabilisierung hinausgehen • Carbamazepin und Lamotrigin sind untergenutzte Optionen in der Erhaltungstherapie

Gehen Sie bei der Medikamentendosierung behutsam und individualisiert vor, überwachen Sie Wirksamkeit und Nebenwirkungen engmaschig, und ziehen Sie in der Erhaltungsphase bei Bedarf eine Dosisreduktion in Betracht.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety

Jonne Lintunen, Aleksi Hamina, Markku Lähteenvuo, Tapio Paljärvi, Antti Tanskanen, Jari Tiihonen, Heidi Taipale

Background

Finding effective treatment regimens for bipolar disorder is challenging, as many patients suffer from significant symptoms despite treatment. This study investigated the risk of relapse (psychiatric hospitalization) and treatment safety (non-psychiatric hospitalization) associated with different doses of antipsychotics and mood stabilizers in persons with bipolar disorder.

Methods

Individuals aged 15-65 with bipolar disorder were identified from Finnish national health registers in 1996-2018. Studied antipsychotics included olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole; mood stabilizers lithium, valproic acid, lamotrigine, and carbamazepine. Medication use was divided into three time-varying dose categories: low, standard, and high. The studied outcomes were risk of psychiatric hospitalization (relapse) and the risk of non-psychiatric hospitalization (treatment safety). Stratified Cox regression in within-individual design was used.

Results

The cohort included 60,045 individuals (mean age 41.7 years, SD 15.8; 56.4% female). Mean follow-up was 8.3 years (SD 5.8). Of antipsychotics, olanzapine and aripiprazole were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses, and risperidone in low dose. The lowest adjusted hazard ratio (aHR) was observed for standard dose aripiprazole (aHR 0.68, 95% CI 0.57-0.82). Quetiapine was not associated with a decreased risk of relapse at any dose. Mood stabilizers were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses; lowest aHR was observed for standard dose lithium (aHR 0.61, 95% CI 0.56-0.65). Apart from lithium, high doses of antipsychotics and mood stabilizers were associated with an increased risk of non-psychiatric hospitalization. Lithium was associated with a decreased risk of non-psychiatric hospitalization in low (aHR 0.88, 95% CI 0.84-0.93) and standard doses (aHR 0.81, 95% CI 0.74-0.88).

Conclusions

Standard doses of lithium and aripiprazole were associated with the lowest risk of relapse, and standard dose of lithium with the lowest risk of non-psychiatric hospitalization. Quetiapine was not associated with decreased risk of relapse at any dose.

Referenz

Lintunen, J.; Hamina, A.; Lähteenvuo, M.; Paljärvi, T.; Tanskanen, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(1):81-91.