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01. Einführung in Clozapin: Indikationen und häufige unerwünschte Wirkungen

Veröffentlicht am 1. Juni 2023 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Juni 2029 DOI: 10.64239/PI-DE-VL6801

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Professor of Psychiatry - Medical College of Georgia Augusta University

Kernpunkte

Clozapin wird aufgrund verschiedener klinischer und administrativer Faktoren zu wenig eingesetzt.
Die zugelassenen Indikationen für Clozapin umfassen therapieresistente Psychose und suizidales Verhalten.
Clozapin besitzt mehrere Off-Label-Indikationen, darunter Aggression und Substanzgebrauchsstörungen.
Clozapin weist 5 FDA Black-Box-Warnhinweise sowie weitere problematische Nebenwirkungen auf.

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Folien und Transkript

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Ich grüße Sie! Es ist mir eine Freude, Ihnen heute im Namen des Psychopharmacology Institute einen Vortrag über den Umgang mit Clozapin und dessen Herausforderungen zu halten. Mein Name ist Dr. Brian Miller. Ich bin Professor für Psychiatrie an der Augusta University im schönen Augusta, Georgia. Zu meiner Person: Die meiste Zeit verbringe ich mit der klinischen Betreuung und Forschung von Patienten mit Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen. Ich behandle Patienten sowohl in unserer Universitätsambulanz als auch in einem kommunalen Zentrum für psychische Gesundheit. Und ich verschreibe viel Clozapin und glaube an den Nutzen von Clozapin als Möglichkeit, das Leben unserer Patienten zum Besseren zu verändern. Hier im Süden gibt es ein beliebtes Hühnchenrestaurant, dessen Slogan lautet: Iss mehr Hühnchen. In Analogie dazu lehre ich unsere Assistenzärzte in der Allgemeinpsychiatrie, mehr Clozapin zu nehmen.Deshalb freue ich mich darauf, heute mit Ihnen darüber zu sprechen, wie wir die verschiedenen Herausforderungen, die mit diesem Medikament auftreten, einleiten, bewältigen und darauf reagieren können – letztlich zum Wohle unserer Patienten.

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Ich möchte mit einer Einführung in Clozapin beginnen und über seine Indikationen und häufigen unerwünschten Wirkungen sprechen.

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Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass Clozapin trotz solider Beweise für seine Wirksamkeit viel zu wenig eingesetzt wird, was eine sehr bedauerliche und ernüchternde Tatsache ist.

Referenzen:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Es gibt eine Vielzahl von Gründen, die meiner Meinung nach dazu beitragen, dass Clozapin nicht ausreichend eingesetzt wird. Dazu gehören sein breites Nebenwirkungsprofil und die damit verbundenen medizinischen Risiken. Auf der Anbieterseite gibt es auch administrative Anforderungen wie das REMS-System (Risk Evaluation and Mitigation Strategy).

Referenzen:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Mangelnde Erfahrung der Anbieter ist ebenfalls ein Grund für die unzureichende Nutzung von Clozapin. Ich bin der Meinung, dass Erfahrungen mit Clozapin ein obligatorischer Teil der Ausbildung in der Allgemeinpsychiatrie sein sollten. Und auf der Patientenseite können die häufigen Blutabnahmen sicherlich ein Hindernis darstellen.

Referenzen:

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Trotzdem hat Clozapin ein breites Spektrum an verschiedenen Indikationen, die ich Ihnen vorstellen werde. Es ist für die Behandlung von behandlungsresistenten Psychosen und suizidalem Verhalten zugelassen.Es ist eines von zwei Medikamenten in der Psychiatrie, die eine antisuizidale Wirkung haben.

Referenzen:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.

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Für Clozapin gibt es mehrere Off label-Indikationen, darunter Erregung und Aggression sowie Störungen des Drogenkonsums. Interessant ist, dass einige der Patienten, bei denen wir befürchten, dass sie am wenigsten für Clozapin in Frage kommen, den größten Nutzen haben, wenn wir an Patienten denken, die sehr unruhig sind oder eine Komorbidität mit Drogenkonsum haben. Es gibt Belege und eine Indikation für Clozapin bei psychogener Polydipsie. Wir verwenden Clozapin bei Gemütskrankheiten.

Referenzen:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Brunette, M. F., Drake, R. E., Xie, H., McHugo, G. J., & Green, A. I. (2006). Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin, 32(4), 637–643.

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Es gibt Hinweise auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Auch für unsere Patienten mit tardiver Dyskinesie kann es hilfreich sein. Und schließlich wird Clozapin zur Behandlung von Psychosen bei Patienten mit der Parkinsonschen Krankheit eingesetzt.

Referenzen:

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Frogley, C., Anagnostakis, K., Mitchell, S., Mason, F., Taylor, D., Dickens, G., & Picchioni, M. M. (2013). A case series of clozapine for borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 25(2), 125–134.
Suppes, T., Webb, A., Paul, B., Carmody, T., Kraemer, H., & Rush, A. J. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. The American Journal of Psychiatry, 156(8), 1164–1169.

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Wenn wir uns die häufigen unerwünschten Wirkungen von Clozapin ansehen, so lautet ein Mantra eines meiner Mentoren, dass Clozapin in Bezug auf seine Nebenwirkungen das Amphotericin B der Psychiatrie ist. Für Clozapin gibt es fünf Black-Box-Warnungen der FDA. Dazu gehören Agranulozytose mit einem Gesamtrisiko von etwa 1 %, orthostatische Hypotonie, ein dosisabhängiges Risiko von Krampfanfällen, das insgesamt etwa 3 % beträgt, aber wahrscheinlich zwischen 1 und 5 % liegt.

Referenzen:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Myokarditis, bei der es sich in der Regel um eine eosinophile Myokarditis handelt, und schließlich eine Black-Box-Warnung wegen des Risikos eines Schlaganfalls bei älteren Patienten mit Demenz, die ebenfalls häufig vorkommt, als Black-Box-Warnung für alle unsere antipsychotischen Medikamente.

Referenzen:

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Aber natürlich enden die potenziell problematischen Nebenwirkungen von Clozapin nicht mit diesen Black-Box-Warnungen. Weitere problematische Nebenwirkungen sind Fieber, metabolisches Syndrom, Tachykardie und klinisch signifikante Sedierung.

Referenzen:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Sialorrhoe oder übermäßiger Speichelfluss, Verstopfung, die sogar lebensbedrohlich sein kann, sowie Zwangssymptome.

Referenzen:

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Wenn wir nun über den potenziellen Nutzen von Clozapin sprechen, beziehe ich mich auf die so genannte Dreierregel, und wenn ich mit Patienten über die Risiken und den Nutzen von Clozapin spreche, stelle ich ihnen in der Regel Folgendes vor. Und die Regel lautet wie folgt. Wenn Sie Clozapin an drei Patienten mit behandlungsresistenter Psychose verabreichen würden, würde bei einem dieser Patienten eine geringe bis gar keine Besserung eintreten, bei einem anderen Patienten eine mäßige Besserung und bei einem dritten Patienten eine deutliche Besserung.

Referenzen:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Und wenn ich von signifikanter Verbesserung spreche, meine ich damit Patientenbeispiele von Menschen, die wiederholt in der Klinik ein- und ausgingen und die, wenn sie Clozapin bekommen, eine längere Zeit ohne psychiatrische Krankenhausaufenthalte auskommen, oder eine signifikante Verbesserung im Sinne von Menschen, die in der Lage waren, wieder zur Schule zu gehen, einen Abschluss zu machen, erwerbstätig zu werden und ungeheuer produktiv zu sein.

Referenzen:

Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Ich gehe also davon aus, dass zwei von drei Patienten, die eine adäquate Clozapin-Studie erhalten, zumindest einige bescheidene Verbesserungen erfahren werden.

Referenzen:

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Hier gibt es also drei wichtige Punkte. Zunächst einmal wird Clozapin aufgrund verschiedener klinischer und administrativer Faktoren nicht ausreichend eingesetzt. Es ist für die Behandlung von behandlungsresistenten Psychosen und suizidalem Verhalten zugelassen.

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Für Clozapin gibt es mehrere Off label-Indikationen, darunter Unruhe und Aggression sowie Störungen des Drogenkonsums. In Bezug auf die Nebenwirkungen von Clozapin gibt es fünf Black-Box-Warnungen der FDA und eine Reihe weiterer potenziell problematischer Nebenwirkungen.

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Nächster Abschnitt

02. Einsatz von Clozapin bei behandlungsresistenten Psychosen und affektiven Störungen

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Die verschiedenen zugelassenen und Off-Label-Indikationen von Clozapin erkennen.
Mögliche Nebenwirkungen von Clozapin einschätzen und erfolgreich managen.
Die klinischen Situationen identifizieren, in denen Clozapin verschrieben werden sollte, und dies sicher umsetzen.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Juni 2023
Datum der Überprüfung und Neuveröffentlichung: 1. April 2026
Ablaufdatum: 1. Juni 2029

Experte: Brian Miller, M.D.
Medizinischer Redakteur: Paz Badía, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
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Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.