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01. Die Wissenschaft von der Kunst der Psychopharmakotherapie

Veröffentlicht am 1. Januar 2024 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Januar 2027 DOI: 10.64239/PI-DE-VL7401

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Kernpunkte

Die Psychiatrie hat sich zunehmend auf die Bereitstellung evidenzbasierter Behandlungen konzentriert.
In der Praxis bedeutet dies häufig, das Ansprechen auf Medikamente mit diagnostischen Kategorien zu verknüpfen.
Die psychosoziale Evidenzbasis, die Orientierung für das Verschreibungsverhalten bietet, wurde vernachlässigt.
Psychosoziale Faktoren können einen erheblichen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse mit Medikamenten ausüben.
Der Verschreibende sowie die Vorgeschichte, das Temperament, die Einstellungen und die Überzeugungen des Patienten prägen die Behandlungsergebnisse.

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Folien und Transkript

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Hallo zusammen. Ich bin David Mintz. Ich bin der Direktor für psychiatrische Ausbildung, ein Teamleiter am Austen Riggs Center, einem Zentrum für die Behandlung von Patienten mit behandlungsresistenten psychiatrischen Erkrankungen. Es ist auch ein psychoanalytisches oder psychodynamisches Krankenhaus, so dass die Dynamik der Patienten als ein wichtiger Aspekt der Behandlung angesehen wird. Ich bin auch der frühere Vorsitzende des Psychotherapy Caucus der American Psychiatric Association, und daher ist die Psychotherapie ein wichtiger Bestandteil meiner Überlegungen zur Pharmakotherapie.An dieser Stelle werden wir also ein wenig den Gang wechseln. Ich denke, wir haben mehr über die klinischen Aspekte gesprochen, die sich ergeben, wenn man mit einem Patienten zusammensitzt, und wir werden nun auf die Ebene der Evidenzbasis zurückgehen, die hinter vielem steht, worüber ich in den letzten Videos gesprochen habe.

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Und so werden wir uns auf die Wissenschaft der Kunst der Psychopharmakotherapie konzentrieren.

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Und es ist wahrscheinlich wichtig zu sagen, und es wurde in allem, was ich bisher gesagt habe, angedeutet, dass die Ergebnisse der Medikation, wie wir wissen, von einer Reihe von psychosozialen Faktoren beeinflusst werden. Dazu gehören die Auswirkungen auf den Verordner, die Eigenschaften der Pille und die Art der Verabreichung. Deshalb ist der Goldstandard bei Medikamentenstudien eine multizentrische placebokontrollierte Studie, denn ich denke, wir haben bereits in den 50er und 60er Jahren gelernt, dass man an einem Forschungsstandort fantastische Ergebnisse erzielen kann und an einem anderen nicht signifikante Ergebnisse, die von der Patientenpopulation, der Umgebung und den Menschen abhängen.

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Ich würde sagen, dass auch nicht-klinische Patientenmerkmale die Wirkung von Medikamenten beeinflussen, und mit nicht-klinischen Patientenmerkmalen meine ich nicht unbedingt Merkmale der Krankheit, sondern Dinge über den Patienten, seine Psyche, seine Bewältigung, seine psychosozialen Faktoren, in die er eingebettet ist, all das und natürlich das therapeutische Bündnis.

Referenzen:

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Zunächst möchte ich auf eine Studie hinweisen, die meines Erachtens ein sehr klares Licht auf diese Frage wirft, nämlich eine Sekundäranalyse der TDCRP-Daten. Das TDCRP, das Treatment of Depression Collaborative Research Project, war vor STAR*D die größte vom NIMH finanzierte, multizentrische, placebokontrollierte Studie, die zur Behandlung von Depressionen durchgeführt worden war. In dieser Studie wurden psychodynamische Behandlungen oder IPT, kognitive Verhaltenstherapien und dann Pharmakotherapie miteinander verglichen.

Referenzen:

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

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Und die grundlegenden Ergebnisse dieser Studie waren, dass sie alle in etwa gleich wirksam waren und die Kombinationen aus Medikamenten und Psychotherapie vielleicht etwas wirksamer waren.

Referenzen:

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

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Aber McKay, Imel und Wampold gingen 2006 zurück und führten eine Sekundäranalyse dieser Daten durch und betrachteten sie aus der Sicht des Verschreibers. Interessanterweise stellten sie fest, dass der Einfluss des Arztes für eine größere Variabilität der Ergebnisse verantwortlich war als der medikamentöse Zustand selbst. So stellte sich beispielsweise heraus, dass ein Arzt, der bei einem Patienten ein gutes Ergebnis erzielte, tendenziell auch bei allen anderen Patienten gute Ergebnisse erzielte. Und wenn ein Arzt bei einem Patienten schlechte Ergebnisse erzielte, neigte er dazu, bei allen Patienten schlechte Ergebnisse zu erzielen.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Mithilfe der statistischen Technik der linearen hierarchischen Modellierung konnten sie die Verordner in dieser Studie in hochwirksame oder gut funktionierende, in mäßig wirksame und in eher ineffektive Verordner einteilen.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Und was die Studienergebnisse betrifft, so waren die Auswirkungen natürlich additiv. Die Psychiater, die beim Einsatz des aktiven Medikaments als die besser funktionierenden Psychiater eingestuft wurden, erzielten also tendenziell die besten Ergebnisse.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Die Patienten, die sich in der Studie am wenigsten erholten, waren diejenigen, die ein Placebo erhielten und bei denen die Psychiater relativ unwirksam waren.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Ich denke, das wirklich bemerkenswerte Ergebnis dieser Studie war, dass das obere Drittel der Psychiater mit Placebo bessere Ergebnisse erzielte als das untere Drittel mit dem aktiven Medikament.Denken Sie einmal kurz darüber nach, was das bedeutet. Das obere Drittel der Psychiater schnitt bei der Verabreichung von Placebos besser ab als das untere Drittel bei der Verschreibung eines aktiven Antidepressivums.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Und wissen Sie, wir wissen eigentlich nicht, was dieses oberste Drittel der Psychiater getan hat, denn Prozessforschung ist schwierig, und ich denke, niemand wird dadurch reich, aber es gibt eine Vermutung, die auf einem anderen Arm dieser Studie basiert, die nahelegt, dass die Kliniker, die eine psychologische Theorie der Depression hatten, bessere Ergebnisse zu erzielen schienen als diejenigen, die eine rein biomedizinische Theorie der Depression hatten. Dabei wurden alle Studienteilnehmer betrachtet, die Therapeuten, die Psychotherapeuten und die Mediziner, so dass die Daten nicht aufgeschlüsselt wurden. Wir wissen also nicht mit Sicherheit, dass dies der Unterschied zwischen den Ärzten war, aber ich denke, es unterstreicht, was Michael Balint, der Psychoanalytiker, der uns das Konzept der Patientenzentriertheit und, wie ich glaube, auch das Konzept der psychodynamischen Formulierung gab, 1958 sagte: „Der Arzt ist die Droge“.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Und ich denke, wir müssen bedenken, dass unsere Anwesenheit beim Patienten, die Art und Weise, wie wir beim Patienten sitzen, einen großen Unterschied macht.

Referenzen:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Auch die Eigenschaften der Pille beeinflussen das Ergebnis. Die Farbe der Pille macht also einen Unterschied. Wir wissen aus der Placebo-Forschung, dass rote Pillen eher anregend und blaue Pillen in den meisten, aber nicht in allen Fällen eher beruhigend wirken. Wir wissen, dass die Form der Pillen und die Art der Verabreichung einen Einfluss darauf haben, wie gut unsere Pillen wirken, und teure Pillen scheinen auch besser zu wirken. Wenn man also einem Patienten im Rahmen einer Studie vorgaukelt, dass die Pille, die er einnimmt, 25 Cent oder 85 Dollar kostet, und der Patient denkt, er bekäme die teurere Pille, reagiert er tendenziell stärker.

Referenzen:

De Craen, A. J., Roos, P. J., De Vries, A. L., & Kleijnen, J. (1996). Effect of colour of drugs: Systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ, 313(7072), 1624-1626.
Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA, 299(9), 1016.

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Um noch einmal auf die Macht der psychologischen Dimension all dessen hinzuweisen: Placebo-Effekte sind ein wichtiger Faktor für die Ergebnisse psychiatrischer Behandlungen, insbesondere bei Antidepressiva. Es gibt Hinweise darauf, dass mehr als 3/4 der Arzneimittelwirkungen auf Placebo zurückzuführen sind. In vielen veröffentlichten Meta-Analysen sind es vielleicht eher 50 %, aber diese Studien haben natürlich das Problem der Publikationsverzerrung. Wenn die Studie also herausfindet, dass das Medikament wirksam ist, wird sie mit größerer Wahrscheinlichkeit veröffentlicht, und wenn sie keinen Unterschied zu Placebo feststellt, ist es viel wahrscheinlicher, dass die Studie auf dem Schreibtisch der Forscher verweilt und schließlich im Mülleimer verschwindet.

Referenzen:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Eine Reihe von Forschern hat jedoch eine relativ unvoreingenommene Stichprobe untersucht, nämlich die FDA-Datenbank für Arzneimittelstudien. Wenn man ein neues Medikament vorschlägt, sagt man der FDA, dass man diese Studien durchführen wird, und die FDA erhält alle diese Studien, unabhängig davon, ob sie positiv oder negativ ausfallen. Das ist also eine relativ unvoreingenommene Stichprobe. Eine Reihe von Forschern, Kirsch und Sapirstein, Khan, Warner und Brown sowie Kirsch, Moore und Scoboria, untersuchten alle diese Datenbank. Und als sie diese Datenbank für Antidepressiva untersuchten, fanden sie heraus, dass zwischen 75 % und 81 % der Arzneimittelwirkung von Antidepressiva auf den Placebo-Effekt zurückzuführen ist.

Referenzen:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Und es ist wirklich wichtig, sich vor Augen zu halten, dass Placebo nicht gleichbedeutend mit Einbildung ist. Ich meine, das sind reale Effekte. Ich meine, wir wissen, dass man mit Placebos den Blutdruck senken kann. Man kann jemandem ein Placebo-Analgetikum geben und eine Myographienadel in einen Nerv stecken und eine Abnahme der Schmerzübertragung messen. Der psychische Faktor ist also extrem mächtig und real und hartnäckig und wird wahrscheinlich sogar noch größer, da die Menschen immer mehr auf die Pharmakotherapie setzen.

Referenzen:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Ein weiterer Faktor, der die Wirkung von Medikamenten beeinflusst, ist der Charakter und das Temperament des Patienten. Wir wissen also, dass unsere Patienten mit höheren Neurotizismuswerten weniger wahrscheinlich auf Antidepressiva ansprechen. Auch Patienten mit einem unausgereiften defensiven Stil sprechen weniger gut auf Antidepressiva an, und das sind Patienten, bei denen eine Kombination zumindest mit einer Psychotherapie wahrscheinlich angezeigt ist. Patienten, die einen internen Kontrolltyp haben, sprechen besser auf Antidepressiva an als Patienten mit einem externen Kontrolltyp.

Referenzen:

Kronström, K., Salminen, J. K., Hietala, J., Kajander, J., Vahlberg, T., Markkula, J., Rasi-Hakala, H., & Karlsson, H. (2009). Does defense style or psychological mindedness predict treatment response in major depression? Depression and Anxiety, 26(7), 689-695.
Reynaert, C., Janne, P., Bosly, A., Staquet, P., Zdanowiez, N., Vause, M., Chatelain, B., & Lejeune, D. (1995). From health locus of control to immune control: Internal locus of control has a buffering effect on natural killer cell activity decrease in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92(4), 294-300.

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Und auch die Dimensionen Autonomie und Soziotropie beeinflussen die Ergebnisse der Medikation. Ich glaube, Sie wissen, was Autonomie bedeutet: Menschen, die sich selbst motiviert fühlen, die für sich selbst verantwortlich sind und die bereit sind, ihren eigenen Weg zu gehen. Soziotropie ist ein Persönlichkeitsmerkmal, bei dem die Menschen sehr stark auf ihr soziales Umfeld eingestellt sind, ängstlich eingestellt sind. Sie wollen gefallen. Es fällt ihnen schwer, anderer Meinung zu sein, und sie sind sehr um ihr Ansehen bei anderen Menschen besorgt.Bei Patienten, die eine hohe Autonomie und eine niedrige Soziotropie aufweisen, sprechen etwa 3/4 von ihnen gut auf Antidepressiva an. Bei Patienten mit hoher Soziotropie und geringer Autonomie spricht hingegen nur etwa ein Drittel dieser Patienten gut auf Antidepressiva an.

Referenzen:

Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., & Fieve, R. R. (1992). Sociotropy and autonomy: Relationship to antidepressant drug treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 479-486.

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Auch die Einstellung unserer Patienten hat Einfluss darauf, wie gut die Medikamente wirken werden.Wir wissen also, dass Patienten, die sehr hohe Erwartungen an die Behandlung haben, auch sehr hohe Ansprechraten haben, bis zu 90 % auf Antidepressiva. Von den Patienten, die eine niedrige Erwartungshaltung haben, spricht hingegen nur etwa ein Drittel auf Antidepressiva an. Und was die Erwartungen angeht, so wissen wir, dass negative Erwartungen an die Behandlung die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Patienten Nebenwirkungen erfahren, die in vielen Fällen tatsächlich Nocebo-Reaktionen sind, die mit der Erwartung zusammenhängen, geschädigt zu werden.

Referenzen:

Krell, H. V., Leuchter, A. F., Morgan, M., Cook, I. A., & Abrams, M. (2004). Subject expectations of treatment effectiveness and outcome of treatment with an experimental antidepressant. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(9), 1174-1179.
Bingel, U. (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA, 312(7), 693.

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In Bezug auf die Einstellung der Patienten ist schließlich noch zu erwähnen, dass die Krankheitstheorie des Patienten die Wirkung seiner Medikamente beeinflusst. Es hat sich also herausgestellt, dass Patienten, die eine psychologische Theorie der Depression haben, die ihre Depression als nicht biologisch bedingt ansehen, tatsächlich bessere Ergebnisse mit Antidepressiva erzielen, zumindest bei leichten bis mittelschweren Depressionen. Es scheint, dass diese Abgrenzung nicht mehr gilt, sobald man eine schwere Depression hat. Aber für Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen ist es wahrscheinlicher, dass sie von einer Behandlung profitieren, wenn sie ihre Depression als psychologisch bedingt ansehen.

Referenzen:

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Um es noch einmal zu wiederholen, einige wichtige Punkte: Zunächst einmal denke ich, dass sich die Psychiatrie zunehmend auf die Bereitstellung einer evidenzbasierten Behandlung konzentriert hat. In der Praxis bedeutet dies oft, dass man sich auf die biomedizinische Evidenzbasis konzentriert, die das Ansprechen auf Medikamente mit bestimmten diagnostischen Kategorien in Verbindung bringt.

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Gleichzeitig wurde die von mir beschriebene psychosoziale Evidenzbasis vernachlässigt, die dem Verordner eher Hinweise darauf gibt, wie er etwas verschreiben soll, als darauf, was er verschreiben soll, um optimale Ergebnisse zu erzielen. In vielen Fällen haben psychosoziale Faktoren sogar einen größeren Einfluss auf das Ergebnis der Medikation als das Medikament selbst.

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Und wie wir schon sagten, haben die Person des Verordners sowie die Krankengeschichte, das Temperament, die Einstellungen und Überzeugungen des Patienten einen großen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse und sollten von uns berücksichtigt werden, wenn wir versuchen, unsere Patienten und insbesondere unsere behandlungsresistenten Patienten zu behandeln.

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Nächster Abschnitt

02. Die biologische Theorie der Krankheit und der Stigmatisierung

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Die grundlegenden Prinzipien der psychodynamischen Psychopharmakologie beschreiben.
Die Bedeutung der Berücksichtigung von Behandlungspräferenzen der Patienten und der Förderung einer effektiven Kommunikation in der Pharmakotherapie erörtern.
Praktische Konzepte der Psychotherapie in der Pharmakotherapie anwenden, um die Patientenversorgung zu verbessern.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Januar 2024
Datum der Überprüfung und Neuveröffentlichung: 1. März 2024
Ablaufdatum: 1. Januar 2027

Experte: David Mintz, M.D.
Medizinischer Redakteur: Paz Badía, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
Laden Sie Ihr Zertifikat herunter.

Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.