02. Deprescribing von Antipsychotika nach einem Delir: Warum es wichtig ist

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Deprescribing von Antipsychotika nach einem Delir

Deprescribing ist derzeit sowohl in der Psychiatrie als auch in der Medizin allgemein ein viel diskutiertes Thema. Am häufigsten wird es im Zusammenhang mit dem Absetzen von Langzeitmedikamenten bei älteren Patienten besprochen, die aus kognitiver Sicht oder hinsichtlich des Sturzrisikos potenziell schädlich sind – wie Benzodiazepine oder anticholinerge Substanzen. Deprescribing kann auch dann eine sinnvolle Strategie darstellen, wenn ein Patient fünf verschiedene Psychopharmaka ohne klare Indikation erhält.

Im Folgenden betrachten wir eine weitere Situation, in der Deprescribing für Patienten von erheblichem Nutzen sein kann. Wenn Patienten im stationären Setting ein Delir entwickeln, werden häufig Antipsychotika verordnet, um die Symptome des hyperaktiven Delirs – wie Agitation und Wahrnehmungsstörungen – zu mildern.

Viele Patienten erhalten Antipsychotika auf unbestimmte Zeit

Im günstigsten Fall werden diese Medikamente nach Abklingen des Delirs und vor der Entlassung wieder abgesetzt. In vielen Fällen werden Patienten jedoch weiterhin auf diesen Medikamenten entlassen – entweder weil noch Restsymptome des Delirs bestehen oder weil dem Patienten, seinen Angehörigen oder dem behandelnden Team nicht klar kommuniziert wurde, dass die Medikation nur als kurzfristige Behandlungsstrategie gedacht war.

Für Patienten, die nach einem Delir mit Antipsychotika entlassen werden, besteht die erhebliche Gefahr, dass diese Medikamente anschließend über Monate oder Jahre ohne klare Indikation weiter verordnet werden.

Ergebnisse der ersten großen Absetz-Studie

Eine neue Studie wirft Licht auf die Risiken einer indefiniten Weiterführung dieser Substanzen. Sie wurde kürzlich in JAMA Psychiatry publiziert und ist die erste groß angelegte Studie, die anhand nationaler US-amerikanischer Datenbanken untersucht, was geschieht, wenn Antipsychotika, die zur Delirbehandlung verordnet wurden, nach der Entlassung entweder weitergeführt oder abgesetzt werden. Die Autoren verwendeten Daten aus 5,5 Jahren US-amerikanischer Medicare-Abrechnungsdaten sowie Daten aus einer US-amerikanischen kommerziellen Gesundheitsdatenbank, um Outcomes bei älteren Erwachsenen ohne psychiatrische Erkrankungen oder vorherige Antipsychotika-Einnahme zu untersuchen, die innerhalb von 30 Tagen nach Krankenhausentlassung ein Antipsychotikum ausgestellt bekamen.

Patienten, die das Antipsychotikum absetzten, wurden mit Patienten, die es weiterführten, anhand von Faktoren wie Antipsychotikum-Typ, Zeit seit der Erstverordnung und Intensivstationsaufenthalt gematcht.

Absetzen reduziert mehrere unerwünschte Outcomes

Die untersuchten Outcomes umfassten verschiedene Hospitalisierungsindikationen sowie die Gesamtmortalität. Die Gesamtstichprobe umfasste mehr als 27.000 Personen mit einem Durchschnittsalter von etwa 82 Jahren. Etwa 54 % der Stichprobe waren weiblich.

Die Studie zeigte, dass das Absetzen von Antipsychotika mit einem signifikant reduzierten Risiko für folgende Outcomes assoziiert war:

• Rehospitalisierung
• Stationäres Delir
• Sturzbedingte Notaufnahmevorstellungen
• Hospitalisierung wegen Harnwegsinfekten
• Gesamtmortalität

Hinsichtlich Hospitalisierungen wegen Pneumonie oder Schlaganfall wurden keine Unterschiede beobachtet.

Antipsychotischer Einsatz beim Delir: Nutzen und Limitationen

Den Nutzen von Antipsychotika bei Patienten mit Delir haben wir bereits früher besprochen. Obwohl Studien konsistent gezeigt haben, dass Antipsychotika das Delir selbst nicht behandeln – also weder die Delizdauer verkürzen noch die Ursache beheben –, können sie bei umsichtigem Einsatz im Rahmen eines hyperaktiven Delirs erheblich zur Sicherheit von Patienten und Personal beitragen. Darüber hinaus können sie das Risiko eines Post-Intensiv-Syndroms oder einer Post-Delir-PTSD reduzieren, wenn Wahrnehmungsstörungen ausgeprägt und belastend sind.

Etwa 5–10 % der hospitalisierten älteren Erwachsenen erhalten während des stationären Aufenthalts Antipsychotika; bei Patienten mit vorbestehender Demenz steigt dieser Anteil auf 30–40 %.

Ursachen für eine prolongierte Antipsychotika-Einnahme

Wenn Antipsychotika zur Delirbehandlung eingesetzt werden, sind sie als kurzfristige Medikation für die akute Phase gedacht, in der Patienten aktiv delirieren. Besorgniserregenderweise deuten frühere Daten jedoch darauf hin, dass mindestens ein Drittel der Patienten, denen während eines Delirepisode ein Antipsychotikum verordnet wurde, dieses zum Zeitpunkt der Entlassung noch immer einnimmt.

Zwei wesentliche Faktoren tragen zur prolongierten Antipsychotika-Einnahme bei:

1. Kommunikationsdefizite:
2. Persistierendes Delir bei Entlassung:

• Zunehmend – zumindest in unserem System – werden Patienten mit Delir in Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtungen entlassen, bevor das Delir und seine Folgesymptome vollständig abgeklungen sind.
• Dies gilt insbesondere für Patienten mit einem mehrwöchigen Delir ohne offensichtliche Laborbefunde – ein Bild, das wir häufig nach größeren chirurgischen Eingriffen wie einer Aortenaneurysmareparation oder bei Patienten mit vorbestehender schwerer neurokognitiver Störung sehen, die sich von einem neuen zerebralen Insult nur langsam erholen.

Analyse der unerwünschten Outcomes

Viele der in der Studie beobachteten unerwünschten Outcomes, die bei Patienten mit längerer Antipsychotika-Einnahme häufiger auftraten, erscheinen plausibel, wenn man die Nebenwirkungen häufig verwendeter Substanzen wie Quetiapin und Olanzapin berücksichtigt.

• Stürze entstehen durch orthostatische Hypotonie (alpha-blockierende Wirkung) und Sedierung (anticholinerge und antihistaminerge Wirkung).
• Harnwegsinfekte entstehen durch Harnverhalt infolge der anticholinergen Wirkung niederpotenter Antipsychotika.

Der Zusammenhang zwischen prolongierter Antipsychotika-Einnahme und erhöhten Hospitalisierungs- und Gesamtmortalitätsraten ist schwieriger zu interpretieren. Einerseits sind Antipsychotika bei älteren Patienten mit Demenz mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Tod assoziiert, was die Befunde erklären könnte. Andererseits besteht die Möglichkeit, dass der Zusammenhang zwischen diesen Outcomes nicht kausal ist, sondern dass Patienten mit einem persistierenderen oder schwereren Delir häufiger über längere Zeiträume auf diesen Medikamenten belassen werden.

Die erhöhten Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten in dieser Gruppe könnten daher widerspiegeln, dass diese Patienten kränker sind – was sowohl das Delir als auch die Entscheidung zur Weiterführung der Antipsychotika und die unerwünschten Outcomes bedingt. Mit anderen Worten: Das Studiendesign erlaubt keine kausale Interpretation, warum Patienten mit längerer Antipsychotika-Einnahme schlechtere Outcomes aufweisen. Hierfür sind randomisiert-kontrollierte Studien erforderlich.

Verordnungsmuster von Antipsychotika

Bei Betrachtung der einzelnen Substanzen war Quetiapin mit Abstand das am häufigsten verordnete Antipsychotikum in der Studie und machte nahezu 60 % aller Verordnungen aus, gefolgt von Risperidon mit 21 % und Olanzapin mit 12 %. Ein interessanter Befund der Subgruppenanalyse war, dass Patienten mit Demenz noch stärker vom Absetzen der Antipsychotika profitierten.

Dies ist besonders hervorzuheben, da man sich durchaus vorstellen kann, dass diese Patienten häufiger indefinit auf diesen Medikamenten belassen werden – sowohl weil sie eher in Langzeitpflegeeinrichtungen untergebracht sind, als auch weil sie im Rahmen ihrer Demenz möglicherweise bereits baseline-bedingte Verhaltensstörungen aufweisen.

Abschließend ist explizit festzuhalten, dass in der Studie nicht einmal Patienten untersucht wurden, deren Antipsychotika bereits vor der Entlassung abgesetzt worden waren. Mit anderen Worten: Signifikante Unterschiede wurden bereits beim Absetzen kurz nach der Entlassung beobachtet. Dies legt nahe, dass ein Absetzen noch vor der Entlassung zu noch besseren Outcomes führen könnte.

Klinische Implikationen für die Praxis

Als Kliniker sollten wir:

• Konsequent darauf achten, Antipsychotika wenn möglich vor der Entlassung abzusetzen.
• Bei fehlender Möglichkeit zur sofortigen Absetzung klare Ausschleichpläne im Entlassungsbrief zu erstellen.
• Das behandelnde Team darum bitten, im Entlassungsbrief ein klares Absetzdatum zu vermerken oder einen Hinweis hinzuzufügen wie: „Antipsychotikum wurde bei Delir begonnen; bei Verbesserung des psychischen Status absetzen.“

In meiner Erfahrung ist bei Patienten, deren Delir im Krankenhaus mit intravenösem Haloperidol behandelt wird, nahezu garantiert, dass das Antipsychotikum vor der Entlassung abgesetzt wird. Wohingegen Patienten, bei denen Quetiapin oder Olanzapin eingesetzt werden, zum Zeitpunkt der Entlassung deutlich häufiger noch auf diesen Medikamenten sind.

Schließlich ist für ambulante Behandler und insbesondere für in Langzeitpflegeeinrichtungen tätige Psychiater das Verständnis der Indikation für neu verordnete Antipsychotika bei kürzlich hospitalisierten Patienten essenziell. Bemühungen um ein schrittweises Ausschleichen dieser Medikamente im ambulanten Setting können für Patienten mit einem erheblichen klinischen Nutzen verbunden sein.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults

Chun-Ting Yang, PhD; James M. Wilkins, MD, DPhil; Elyse DiCesare, BS; et al

Importance

Among hospitalized older adults, prolonged use of antipsychotic medications (APMs) following hospital discharge may increase the risk of APM-associated adverse events. There are limited data on whether early discontinuation of APMs is associated with reduced adverse clinical outcomes compared with APM continuation after discharge.

Objective

To compare clinical outcomes between discontinuation vs continuation of APMs initiated to manage hospitalization-related delirium.

Design, Setting, and Participants

This population-based cohort study examining nationwide US Medicare claims data from July 1, 2013, through December 31, 2018, and data from a large deidentified US commercial health care database (Optum CDM) from July 1, 2004, through May 31, 2024, included adults aged 65 years and older without psychiatric disorders or previous use of APMs who filled an APM prescription within 30 days of hospital discharge. Using incidence density sampling, APM discontinuers (gap ≥45 days) were matched with continuers based on the type of APM prescribed, the time since their first APM prescription, and whether they had been admitted to intensive care units prior to the first APM prescription. Data analysis was performed from July 12, 2024, to December 25, 2024.

Exposure

Discontinuation vs continuation of APMs.

Main Outcomes and Measures

Propensity score matching was applied to adjust for 162 covariates. Study outcomes included rehospitalization, specific rehospitalization reasons, and all-cause mortality. Hazard ratios (HRs) were estimated using the Cox proportional hazards model; estimates from the 2 databases were further pooled using the fixed-effects meta-analysis model.

Results

A total of 13 712 propensity score-matched pairs were included, for an overall sample of 27 424 adults (discontinuers: mean [SD] age, 81.86 [7.26] years; 7400 [54.0%] female; continuers: mean [SD] age, 81.86 [7.27] years; 7360 [53.7%] female). During the median (IQR) follow-up of 180 (87-180) days, APM discontinuation vs continuation was associated with significantly lower risks of rehospitalization (HR, 0.89 [95% CI, 0.85-0.94]), inpatient delirium (HR, 0.87 [95% CI, 0.79-0.96]), fall-related emergency department visits or hospitalizations (HR, 0.77 [95% CI, 0.67-0.90]), hospitalization with urinary tract infection (HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.94]), and all-cause mortality (HR, 0.77 [95% CI, 0.69-0.86]). There was no statistical difference in the risks of pneumonia (HR, 0.88 [95% CI, 0.73-1.06]) or stroke (HR, 1.22 [95% CI, 0.97-1.53]) between discontinuers and continuers. Subgroups by dementia status, type and dose of APM prescribed, and duration of APM exposure showed consistent results.

Conclusions and Relevance

Based on 2 nationwide US cohorts including older adults without psychiatric disorders, APM discontinuation was associated with reduced risks of all-cause rehospitalization and mortality, suggesting the importance of minimizing the duration of APM use after acute hospitalization.

Referenz

Yang, C.; Wilkins, J.; DiCesare, E.; Pritchard, K.; Chen, Q.; Zhang, Y. et al. (2025). Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults. JAMA Psychiatry; 82(7):671.