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06. Alkoholgebrauchsstörung – Algorithmus: Medikamentenauswahl basierend auf dem Leberstatus

Veröffentlicht am 1. August 2025 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. August 2028 DOI: 10.64239/PI-DE-VL9206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Kernpunkte

Naltrexon ist die bevorzugte Erstlinienoption, es sei denn, es liegt eine dekompensierte Zirrhose vor – in diesem Fall ist Acamprosat zu wählen.
Gabapentin weist keine Hepatotoxizität auf und erfordert bei eingeschränkter Leberfunktion keine Dosisanpassung.
Die meisten Medikamente zur Behandlung der Alkoholgebrauchsstörung können bei Lebertransplantatempfängern eingesetzt werden, mit Ausnahme von Disulfiram.

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Folien und Transkript

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Sprechen wir nun über die Anpassung der Medikamentenauswahl für die Behandlung von Alkoholkonsumstörungen, was wahrscheinlich für die meisten von Ihnen im Vordergrund steht. Sie kennen vermutlich alle die Medikamente, die wir einsetzen. Aber welche verwenden Sie tatsächlich?

Alkoholgebrauchsstörung – Algorithmus: Medikamentenauswahl basierend auf dem Leberstatus Folie 1 von 14

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Zunächst ist einer der Hauptfaktoren, ob eine hepatische Dekompensation vorliegt oder nicht. Ich beziehe mich hier auf den Artikel von Vannier et al. aus dem Jahr 2022. Darin gibt es eine Tabelle, die ich für hervorragend halte. Sie zeigt das Chancenverhältnis für die Entwicklung einer hepatischen Dekompensation nach Beginn einer medikamentösen Behandlung der Alkoholkonsumstörung (MAUD). Wie ich bereits im ersten Teil dieser Präsentation zu vermitteln versuchte, reduziert jede MAUD das Chancenverhältnis für eine hepatische Dekompensation um etwa zwei Drittel. Mit anderen Worten: Das adjustierte Chancenverhältnis beträgt 0,35 zugunsten der Pharmakotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung.

Referenzen:

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

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Welche Medikamente sind in diesem Vergleich von Vannier am wirksamsten? Naltrexon, Gabapentin und Topiramat. Sie alle sind mäßig wirksam – mit Effektstärken von 0,27, 0,36 und 0,43 – um eine hepatische Dekompensation zu verhindern. Das spricht dafür, dass diese drei Medikamente sicher sind, obwohl ich vermute, dass die meisten von Ihnen denken würden, Naltrexon sei nicht lebersicher.

Referenzen:

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

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Interessanterweise zeigte Baclofen keine Wirkung, und es gab zwei Medikamente, die sogar zu einer Verschlechterung hinsichtlich des Fortschreitens zur hepatischen Dekompensation zu führen schienen – Acamprosat mit einem adjustierten Chancenverhältnis von 1,99 und Disulfiram mit 2,59, also deutlich schlechter. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass der p-Wert, also die Signifikanz des Unterschieds, tatsächlich nicht bei 0,05 oder darunter liegt. Diese Ergebnisse sollten also mit Vorsicht interpretiert werden. Aber sie unterstützen, dass Naltrexon, Gabapentin und Topiramat recht wirksam sind, da diese alle bei 0,05 oder weniger signifikant waren.

Referenzen:

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

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Die nächste Folie stammt von Lamia Haque von der Yale University, einer meiner Kolleginnen, und ist teilweise in einem Review von Melissa Weimer enthalten. Dies ist etwas kompliziert, deshalb nehme ich mir etwas Zeit, es durchzugehen.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Alkoholgebrauchsstörung – Algorithmus: Medikamentenauswahl basierend auf dem Leberstatus Folie 5 von 14

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Angenommen, Sie haben einen Patienten mit Entzugssymptomen – natürlich führen Sie zuerst das Entzugsmanagement durch, dann entscheiden Sie, welche Medikamente Sie einsetzen. Bei mittelschwerer bis schwerer Alkoholkonsumstörung mit früher alkoholischer Lebererkrankung oder ohne alkoholische Lebererkrankung sind Ihre Optionen in dieser Reihenfolge: Naltrexon, dann Acamprosat, dann Disulfiram, und dann die weniger bevorzugten Optionen Topiramat, Gabapentin und Baclofen. Dieser Algorithmus bevorzugt also deutlich die von der FDA zugelassenen Medikamente, solange diese sicher sind.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Bei kompensierter Zirrhose nehmen wir Disulfiram aus der Liste. Die Optionen sind also wieder in dieser Reihenfolge: Naltrexon, Acamprosat und dann die nicht von der FDA zugelassenen Medikamente.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Bei alkoholischer Hepatitis oder dekompensierter Zirrhose – wobei alkoholische Hepatitis nicht Zirrhose bedeutet, sondern eine schwere Entzündungsreaktion in der Leber – oder bei dekompensierter Zirrhose ändern Sie die Reihenfolge. Sie stellen Acamprosat an die erste Stelle, dann Naltrexon und schließlich die nicht von der FDA zugelassenen Medikamente.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Bei leichter Alkoholkonsumstörung würden in diesem Algorithmus viele zunächst eine Kurzintervention mit Peer-Support empfehlen. Medikamente sollten in Betracht gezogen werden, wenn dies nicht wirksam ist.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Ich denke, das ist ein guter Leitfaden. Es gibt einige Besonderheiten bei den nicht von der FDA zugelassenen Medikamenten. Wenn Topiramat nicht vertragen wird, Gabapentin nicht wirksam war oder Baclofen nicht vertragen wird, dann passen Sie die Verwendung dieser Medikamente entsprechend an.

Referenzen:

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Bei Lebererkrankungen mit MAUD-Anpassungen: Bei eingeschränkter Leberfunktion – nicht nur erhöhte Transaminasen, sondern beeinträchtigter Leberstoffwechsel – weist die Fachinformation für Gabapentin keine Hepatotoxizität oder die Notwendigkeit einer Dosisanpassung auf. Bei Topiramat gibt es sehr seltene Fälle von Leberversagen, einschließlich Todesfälle. Da es hauptsächlich über das CYP450-Enzym 3A4 metabolisiert wird, besonders bei gleichzeitiger Anwendung mit Valproat, sollten Sie auf Hepatotoxizität achten.

Referenzen:

Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0

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Für Baclofen gibt es keine formellen Empfehlungen zur Dosisanpassung bei Leberfunktionsstörungen, da der hepatische Metabolismus begrenzt ist. Es gibt jedoch einige Fallberichte über akute Hepatitis, obwohl klinische Studien insgesamt darauf hindeuten, dass es bei alkoholischer Lebererkrankung, einschließlich fortgeschrittener Lebererkrankung, sicher ist. Mit Ausnahme von Disulfiram können alle MAUD-Wirkstoffe bei Lebertransplantatempfängern mit den zuvor genannten Einschränkungen eingesetzt werden. Nach einer Lebertransplantation und wiederhergestellter Leberfunktion können also alle Wirkstoffe außer Disulfiram verwendet werden. Es gibt keine Wechselwirkungen mit Immunsuppressiva nach der Transplantation.

Referenzen:

Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L., Mirijello, A., Abenavoli, L., D'Angelo, C., Caputo, F., Zambon, A., Haber, P. S., & Gasbarrini, G. (2007). Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: Randomised, double-blind controlled study. The Lancet, 370(9603), 1915–1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61814-5
Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0

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Die wichtigsten Punkte in diesem Abschnitt sind: Die Wahl des MAUD sollte auf die individuellen Ziele des Patienten abgestimmt sein. Streben sie Abstinenz an oder wollen sie den Konsum reduzieren? Dies ist ein Bereich, in dem sich das Feld dahingehend entwickelt, Patienten mit Alkoholkonsumstörungen zu erlauben, reduzierten Konsum als Ziel in Betracht zu ziehen. Berücksichtigen Sie auch die bisherige Behandlungsgeschichte und medizinische Begleiterkrankungen, um Ihre Wahl zu leiten.

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Wenn ein früheres Medikament gegen Alkoholkonsumstörung wirksam war und gut vertragen wurde, beginnen Sie erneut mit diesem Wirkstoff. Wenn frühere Versuche mit einem MAUD angemessen waren und fehlgeschlagen sind, gehen Sie zur nächstbesten Option über. Naltrexon ist insgesamt die beste Erstlinienoption, es sei denn, es liegt eine dekompensierte Zirrhose vor – in diesem Fall wählen Sie Acamprosat.

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Nächster Abschnitt

07. Alkoholabhängigkeit mit respiratorischen und infektiösen Komorbiditäten: Medikamentöse Anpassungen

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Geeignete Pharmaka zur Behandlung der Alkoholgebrauchsstörung anhand patientenspezifischer Faktoren – einschließlich Leberfunktion, Therapieziele und internistischer Komorbiditäten – auszuwählen.
Potenzielle unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der medikamentösen Therapie der Alkoholgebrauchsstörung zu überwachen und zu managen, darunter Hepatotoxizität unter Naltrexon und Disulfiram sowie metabolische Azidose unter Topiramat.
Eine evidenzbasierte Kombinationstherapie aus medikamentöser Behandlung der Alkoholgebrauchsstörung und verhaltenstherapeutischen Interventionen zu implementieren, um die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter Lebererkrankung zu optimieren.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. August 2025
Ablaufdatum: 1. August 2028

Referent: Kevin A. Sevarino, M.D.
Medizinischer Redakteur: Tomás Abudarham, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Keiner der Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
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Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

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Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.