01. ADHS bei Frauen: Östrogenschwankungen und Anpassung der Stimulanzien-Dosis

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Östrogenschwankungen und ADHS-Symptome

Flavio Guzman, M.D.: Können Sie den biologischen Mechanismus erklären, durch den Östrogenschwankungen ADHS-Symptome verschlechtern, und warum dieser Zusammenhang in der traditionellen ADHS-Forschung übersehen wurde?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Östrogen und Dopamin sind im Gehirn Bruder und Schwester, möchte ich sagen. Wir alle wissen, dass Dopamin bei ADHS eine wichtige Rolle spielt und dass Dopamin dabei hilft, sich zu konzentrieren, das Gedächtnis aufrechtzuerhalten und die Stimmung zu stabilisieren.

Östrogen tut genau dasselbe. Östrogen und Dopamin wirken im Gehirn zusammen, und Östrogen trägt zum Aufbau des Gehirns bei, ebenso wie Dopamin.

Von der Kindheit an steigert Östrogen den Dopaminspiegel im Gehirn. Daraus lässt sich ableiten, dass mit dem Abfall des Östrogens in der letzten Zykluswoche, postpartal oder in der Perimenopause auch der Dopaminspiegel sinkt.

Dies ist zumindest das, was wir aufgrund unseres Wissens über die wechselseitigen Effekte von Östrogen und Dopamin für wahrscheinlich halten.

Was die Frage betrifft, warum dies in der ADHS-Forschung übersehen wurde: Der gesamte Zyklus und das weibliche ADHS wurden vernachlässigt, und das hat einen Grund. Alle Arzneimittel basieren auf dem männlichen Körper, nicht auf dem weiblichen Körper, der ab der Pubertät einem Zyklus unterliegt.

Der Zyklus beeinflusst das gesamte System – vom Gehirn über Sexualität und Genitalien bis hin zum Immunsystem, dem Herz und der Knochendichte. Alles ist von diesen hormonellen Schwankungen betroffen.

Daher brauchen wir eine auf den weiblichen Körper ausgerichtete Medizin und Psychiatrie, anstatt weiterhin den grundlegenden Unterschied zwischen Männern und Frauen hinsichtlich hormoneller Schwankungen zu ignorieren.

Natürlich fragen Männer immer: „Was ist mit unseren Hormonen?“ Sie haben Testosteron, das in gewisser Weise das männliche Gegenstück zu Östrogen ist. Aber der männliche Hormonspiegel ist völlig stabil. Ab der Pubertät steigt er an und bleibt dann bis ins höhere Alter stabil.

Das ist ein völlig anderes Muster im Vergleich zu Frauen, die jeden Monat in der letzten Zykluswoche, nach der Geburt über Monate hinweg und in der Perimenopause bis zu 10 Jahre lang Schwankungen erleben. Das ist wirklich eine andere Geschichte.

Erhebung der Hormonanamnese

Flavio Guzman, M.D.: Kommen wir zur klinischen Beurteilung: Welche konkreten Fragen sollten Kliniker Frauen mit ADHS stellen, um zu verstehen, wie sich Hormone auf ihre Symptome auswirken?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Die Erhebung einer Hormonanamnese ist von nun an für Psychiater und Psychologen sehr wichtig, da wir um die Wechselwirkung von Hormonen und Neurotransmittern bei psychischen und psychiatrischen Erkrankungen bei Frauen wissen.

Wir sollten sicherstellen, dass solche Symptome mit dem Zyklus zusammenhängen. Nützliche Fragen sind:

• Wann sind Ihre Stimmungs- oder ADHS-Beschwerden am stärksten?
• Ist das in der Woche vor der Menstruation, in den letzten zwei Wochen vor der Menstruation oder kurz nach dem Eisprung (etwa am 14. Zyklustag)?

Um den Eisprung herum kann es zu einer kurzen Episode von Beschwerden kommen, weil der Östrogenspiegel dann abfällt, in der Lutealphase wieder ansteigt und in der letzten Woche erneut sinkt. Es ist wichtig, dieses Muster zu verstehen.

Frauen sollten gebeten werden, ihre Symptome zwei aufeinanderfolgende Monate zu dokumentieren, um sicherzustellen, dass eine prämenstruelle Depression jeden Monat regelmäßig und nach einem bestimmten Muster auftritt. Auch die ADHS-Schwere sollte dabei erfasst werden. Heutzutage gibt es dafür Apps, die dabei sehr helfen, ein klares Bild des Musters zu erhalten.

Bezüglich der postpartalen Depression sollte man fragen:

• Haben Sie im letzten Jahr ein Kind bekommen? Wann war das?
• Wie war Ihre Stimmung nach der Geburt? Wie ist Ihre Stimmung jetzt?

Es ist wichtig zu verstehen, dass eine postpartale Depression zwischen dem Tag der Geburt und einem Jahr danach beginnen kann. Es kann also einige Zeit dauern, bis sie sich entwickelt, und sie ist dennoch hormonal bedingt.

Die Perimenopause ist die schwierigste Phase, weil sie so lange andauert. Sie kann 2 bis 10 Jahre dauern und unterscheidet sich von Frau zu Frau.

Wir sollten fragen, ob die Frau eine PMDD (prämenstruelle Depression) hatte. Sie könnte auch eine postpartale Depression gehabt haben und eine perimenopausale Depression entwickeln, da dieses Muster bei Frauen zu beobachten ist, die vulnerabel und sensitiv gegenüber hormonellen Schwankungen sind, die ihre Stimmung und ADHS-Schwere beeinflussen.

Wir müssen wissen, ob sie diese Symptome in der Vergangenheit während hormoneller Veränderungen hatten. Dann können wir bereits vorhersagen, dass sie erneut vulnerabel für eine perimenopausale Depression sein könnten.

Wir sollten sie fragen, wann die Symptome beginnen. Was bei Frauen mit einer PMDD-Anamnese zu beobachten ist: Die Symptome beginnen immer früher im Zyklus.

Zunächst war es eine Woche vor der Menstruation, dann 10 oder 14 Tage davor, und schließlich beginnen die Symptome sogar drei Wochen vor der Menstruation. Dann leiden sie fast den gesamten Monat unter Symptomen, und das Muster geht verloren.

Das Muster wird weder von der Frau noch von ihrem Arzt noch erkannt. Wir sollten jedoch verstehen, dass dies der Verlauf der Perimenopause ist: Der Östrogenspiegel fällt im Laufe der Zeit immer früher im Zyklus ab – zunächst nur in der letzten Woche, dann in den letzten zwei Wochen, dann in den letzten drei Wochen, bis es den gesamten Monat betrifft.

Dann denkt man vielleicht, diese Frau sei völlig „hysterisch“ oder labil oder wie auch immer man es nennt. Es mag so wirken, aber es sind schlicht die Hormone, die ihren Tribut fordern.

Wir sollten dies besser verstehen und behandeln, um diesen Frauen zu helfen – nicht mit Psychotherapie, sondern mit biologischen Ansätzen, wie ich leider sagen muss. Natürlich ist Psychotherapie sehr sinnvoll, aber sie wird die biologische Achterbahnfahrt, die die Perimenopause darstellt, nicht lösen können.

Hier geht es nur um Stimmungs- und ADHS-Symptome, aber die Perimenopause geht auch mit vielen körperlichen Beschwerden einher: Schlafprobleme, Schweißausbrüche, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen, Hautveränderungen, Haarausfall, vaginale Trockenheit und sexuelle Probleme. Alle Systeme sind betroffen, und das macht die Perimenopause zu einer so schwierigen Zeit.

Es ist wichtig, dass Psychiater und Psychologen sie erkennen können und Fragebögen einsetzen, um sicherzustellen, dass sie eine Frau in der Perimenopause vor sich haben, damit sie ihr besser helfen können – auch mit einer Hormontherapie.

Unterscheidung von PMDD und prämenstrueller ADHS-Exazerbation

Flavio Guzman, M.D.: Nun zur prämenstruellen Verschlechterung: Welche spezifischen ADHS-Symptome verschlechtern sich in der prämenstruellen Phase, und wie können Kliniker PMDD von einer ADHS-Exazerbation unterscheiden?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Die prämenstruelle Verschlechterung der Symptome umfasst grundsätzlich sowohl Stimmungs- als auch ADHS-Symptome.

Stimmungssymptome können umfassen:

• Depressive Verstimmung
• Reizbarkeit
• Affektlabilität
• Leichtes Weinen
• Schlafstörungen, die im Vergleich zum Rest des Monats verstärkt auftreten

Die ADHS-Exazerbation umfasst:

• Stärkere Hyperaktivität
• Chaotischeres Funktionieren
• Verringerte Aufmerksamkeitsspanne
• Eingeschränktes Gedächtnis

Also nehmen alle ADHS-Symptome zu, ebenso wie die Stimmungssymptome. Es ist laut meinen Patientinnen wirklich eine gefährliche Woche, denn in dieser Woche sollte man besser kein falsches Wort sagen, sonst riskiert man, auf eine wütende Person zu treffen oder sogar körperlich angegangen zu werden, wie einige von ihnen berichtet haben. Das ist alles andere als lustig.

Sie haben in dieser Woche auch Suizidgedanken, wenn sie wirklich depressiv sind. Und in der Woche danach, wenn der Östrogenspiegel wieder ansteigt, schämen sie sich für ihr Verhalten, weil sie sich völlig anders fühlen.

Aber in diesem Moment, in dieser Zyklusphase, ist für die Frau mit PMDD und erhöhter ADHS-Schwere alles sehr real.

Prämenstruelle Anpassung der Stimulanzien-Dosis

Flavio Guzman, M.D.: Kommen wir zur prämenstruellen Dosisanpassung bei Stimulanzien. Welche praktischen Empfehlungen können Sie Klinikern geben, wie sie eine Stimulanzien-Dosisanpassung in der prämenstruellen Phase umsetzen können: um wie viel erhöhen, für wie lange, und welches Monitoring ist erforderlich?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Die prämenstruelle Dosisanpassung bei Stimulanzien für prämenstruelle Depression und prämenstruelle Zunahme der ADHS-Schwere besteht darin, die übliche Dosis der Stimulanzien-Medikation bei ADHS um 30 % bis 50 % zu erhöhen.

Das ist keine Regel. Es ist das, was wir in einer kleinen Pilotstudie mit neun Frauen getan haben, die wir eineinhalb Jahre lang begleitet haben. Sie wurde 2023 von Maxime de Jong, mir und Kollegen veröffentlicht, unter einem Titel sinngemäß wie „Frauenspezifische psychopharmakologische Behandlung von Frauen mit ADHS“.

Die Frage war: Welche Dosisanpassung ist die richtige – 30 % oder 50 %? In diesem Bereich waren alle Frauen mit ihrer üblichen Stimulanzien-Medikation zufrieden.

Was wir beobachteten: Alle neun Frauen verbesserten sich, und sie wollten diese erhöhte Dosis ausschließlich in der prämenstruellen Woche dauerhaft beibehalten.

Natürlich sollte dies in einer randomisierten kontrollierten Studie untersucht werden, aber wir hatten bisher nicht die Möglichkeit dazu. Vielleicht könnte jemand aus den USA eine solche Studie durchführen. Das wäre großartig, denn das ist es, was wir brauchen, um sicherzustellen, dass dies eine gute und sichere Behandlung ist.

Was wir gemacht haben: Wir haben Puls, Blutdruck, Appetit, Schlaf und Stimmung gemessen, und es gab keine gravierenden Probleme während der Monate, in denen wir diese neun Frauen begleitet haben.

Tatsächlich taten wir etwas, was Frauen uns bereits berichtet hatten, dass sie es selbst praktizierten. Sie sagten, dass eine etwas höhere Dosis Stimulanzien ihnen half, diese schwierige Zykluswoche besser zu bewältigen. Das ist der aktuelle Stand, und es scheint ein sicherer Weg zu sein.

Nebenwirkungen der Dosiserhöhung in der Lutealphase

Flavio Guzman, M.D.: Zu den Nebenwirkungen der Dosiserhöhung in der Lutealphase: Was sind die häufigsten Nebenwirkungen bei einer Steigerung der Stimulanzien-Dosis in der Lutealphase, und wie sollten Kliniker damit umgehen?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Was wir aus unserer kleinen Studie mit neun Frauen, die ihre Stimulanzien-Dosis in der letzten Zykluswoche erhöhten, gelernt haben, ist Folgendes: Wir haben Blutdruck und Puls gemessen und Stimmung sowie Schlaf überprüft.

Es gab keine schwerwiegenden Nebenwirkungen, und alle Frauen tolerierten sie problemlos. Sie waren nicht ausgeprägter als das, was sie in den übrigen Wochen des Zyklus mit der niedrigeren Dosis gewohnt waren.

Daher wäre die Empfehlung, während des ersten oder der ersten zwei Zyklen, in denen die Frau ihre Dosis erhöht, Folgendes zu überwachen:

• Puls und Blutdruck
• Stimmung und Schlaf
• Verbesserung von Stimmung und ADHS-Schwere

Flavio Guzman, M.D.: Und wenn die zyklische Dosierung nicht wirkt – was sollten Kliniker tun, wenn Patientinnen nicht auf diese Dosisanpassungen ansprechen oder sie nicht vertragen? Was sind die alternativen Strategien?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Ich wäre überrascht, wenn das überhaupt vorkommt, denn diese Frauen sind an Stimulanzien-Medikation gewöhnt, sprechen darauf an und vertragen sie. Man macht lediglich eine leichte Dosiserhöhung in einer Woche, in der die Symptome ausgeprägter sind.

Die alternativen Strategien wären jedoch nach aktuellem Wissensstand kontinuierliche orale Kontrazeptiva oder SSRI.

Praktische Aspekte der zyklischen Dosierung

Flavio Guzman, M.D.: Auf der praktischen Seite: Wie gehen Sie mit den logistischen und versicherungsbezogenen Herausforderungen der zyklischen Dosierung um, wenn Patientinnen in bestimmten Wochen des Monats mehr Medikamente benötigen?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Ich bin nicht sicher, wie das System in den USA funktioniert, aber in meinem Land kann man, wenn man dem Arzt mitteilt, dass man in der letzten Woche etwas mehr benötigt, gemeinsam ausrechnen, wie viel mehr Medikation man jeden Monat braucht, und einfach die richtige Tablettenanzahl im Rezept angeben.

Das ist alles, was bei uns nötig ist, denn wir können für mehr als einen Monat auf einmal verschreiben. In unserem Land ist das also kein wirkliches Problem. Ich habe keine Ahnung, wie man es lösen würde, wenn es in den USA ein Problem darstellt.

Auswahl unter den PMDD-Behandlungsoptionen

Flavio Guzman, M.D.: Zu den alternativen Behandlungsansätzen bei PMDD: Wann sollte ein Kliniker jede dieser drei Optionen in Betracht ziehen – Dosisanpassung der Stimulanzien, kontinuierliche orale Kontrazeptiva oder SSRI? Wie entscheiden Sie, welche für eine bestimmte Patientin am besten geeignet ist?

Sandra Kooij, M.D., Ph.D.: Es gibt tatsächlich drei Optionen für PMDD, und möglicherweise werden in Zukunft neue hinzukommen.

• SSRI: Diese Antidepressiva sind hochwirksam und haben sich über Jahre hinweg als wirksam erwiesen. Sie sind am besten für Frauen geeignet, die in der prämenstruellen Woche – und möglicherweise früher im Zyklus – eine echte depressive Verstimmung aufweisen. Manche Frauen haben eine Dysthymie, sind also eher depressiv gestimmt, aber nicht schwer, und entwickeln in der prämenstruellen Woche eine schwere Depression mit Suizidalität. Diese Frauen würde ich auf ein SSRI einstellen.
• Dosisanpassung der Stimulanzien: Dies lässt sich einfach durchführen, wenn eine Frau eine stabile Stimulanzien-Dosis hat und die Anpassung selbst vornehmen kann.
• Kontinuierliche orale Kontrazeptiva: Diese werden eingesetzt, um den Östrogenabfall zu verhindern. Es gibt keine Einnahmepause in der letzten Zykluswoche; die Pille wird weiter eingenommen. Wir erwägen dies, wenn auch viele körperliche Symptome vorliegen, wie Blähungen und Brustspannen. Die Fortsetzung der Hormontherapie scheint in diesen Fällen ein guter Ansatz zu sein.

Manche Frauen benötigen zwei oder alle drei dieser Behandlungen. Es kommt also darauf an. Man muss die Patientin beurteilen, den ersten Schritt festlegen und dann prüfen, ob ein weiterer Schritt noch erforderlich ist.

Referenzen

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