01. Katatonie: Können Antipsychotika Rückfälle verhindern?

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Können Antipsychotika Katatonie-Rückfälle verhindern?

Was können wir tun, um Rückfälle bei Katatonie zu verhindern? Dies ist eine der häufigsten Fragen, die ich von Patienten, Angehörigen und Behandlern höre.

Rückfälle sind bei Katatonie häufig. Bei Patienten mit Schizophrenie und Katatonie beispielsweise erleben mehr als 50 % der Betroffenen einen Rückfall ihrer Katatonie. Wir gehen auch davon aus, dass jede Katatonie-Episode das Risiko zukünftiger Episoden erhöht – möglicherweise ähnlich dem Kindling-Phänomen, das bei Anfallserkrankungen beobachtet wird.

Historisch gesehen standen uns kaum evidenzbasierte Empfehlungen zur Rückfallprävention zur Verfügung. Nur sehr wenige Longitudinalstudien zur Katatonie wurden durchgeführt. Die meisten Experten neigen zu der Ansicht, dass Erhaltungstherapie mit Benzodiazepinen wahrscheinlich das Rezidivrisiko senkt, doch die tatsächliche Evidenz hierfür ist recht dünn.

Nun liegt erstmals eine methodisch solide retrospektive Kohortenstudie vor, die in JAMA Psychiatry publiziert wurde und Risikofaktoren für Rückfälle bei Katatonie untersucht – und das zentrale Ergebnis dürfte überraschen: Die Behandlung mit Antipsychotika könnte tatsächlich Rezidiven vorbeugen.

Antipsychotika wurden lange gemieden

Ich kann mir vorstellen, was Sie jetzt denken: Moment – Antipsychotika sind gut bei Katatonie?

Ich dachte, sie seien schädlich bei Katatonie. Ich habe das in anderen Vorträgen dutzendfach gesagt. Was hat sich also verändert?

Es stimmt, dass seit über 40 Jahren die Leitlinie gilt, dass Antipsychotika bei Katatonie generell kontraindiziert sind. Obwohl typische Antipsychotika in den 1970er und frühen 1980er Jahren häufig zur Behandlung der katatonen Schizophrenie eingesetzt wurden, veränderte sich das Bild grundlegend: In den frühen bis mittleren 1980er Jahren häuften sich Fallberichte, die den Einsatz von Antipsychotika mit der Entstehung einer Katatonie in Verbindung brachten, und in den späten 1980er Jahren wurde zunehmend der Zusammenhang zwischen Katatonie und dem malignen neuroleptischen Syndrom erkannt.

Seitdem wurden atypische Antipsychotika gelegentlich in Fallberichten zur Behandlung der Katatonie eingesetzt, wenn andere Substanzen versagt hatten; die meisten aktuellen Leitlinien – darunter die Leitlinien der British Association of Psychopharmacology und der American Psychiatric Association – empfehlen jedoch äußerste Vorsicht beim Einsatz von Antipsychotika aufgrund des Risikos einer Verschlechterung der Katatonie oder der Induktion maligner Verläufe. Unsere Forschungsgruppe hat Antipsychotika in unserem Algorithmus alternativer Behandlungen von 2017 aufgenommen, allerdings mit einer gewissen Zurückhaltung und wirklich nur als letzte Option, wenn andere Substanzen versagen oder nicht verfügbar sind.

Studiendesign: Retrospektive Kohortenstudie

Betrachten wir die aktuelle Studie nun genauer, um zu verstehen, wie und warum Antipsychotika das Rezidivrisiko bei Katatonie tatsächlich reduzieren könnten. Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie aus Indien mit 303 Patienten mit Katatonie. Die Patienten wurden nach der Indexepisode bis zu 6,5 Jahre lang nachverfolgt, mit einem medianen Follow-up von 2,5 Jahren.

Der primäre Endpunkt war das Katatonie-Rezidiv, das bei 148 – also bei knapp der Hälfte – der eingeschlossenen Patienten auftrat. Das Rückfallrisiko war innerhalb der ersten zwei Jahre am höchsten.

Das Vorliegen einer Antipsychotika-Verordnung bei Entlassung nach der Indexepisode war mit einer längeren Zeit bis zum Rezidiv und einem um 41 % reduzierten Rückfallrisiko assoziiert. Die zugrundeliegende psychiatrische Diagnose, die dichotom in Schizophreniespektrumerkrankungen oder affektive Störungen eingeteilt wurde, war nicht mit der Rezidivrate assoziiert.

Ähnliche Rückfallraten bei affektiven Störungen

Mehrere Aspekte sind hier bemerkenswert. Zunächst zeigt die Studie, dass fast die Hälfte der Patienten mit Katatonie ein Rezidiv erleben wird – eine sehr hohe Zahl.

Sie ist höher, als ich erwartet hätte. Aus früheren Studien wissen wir, dass die Rückfallraten bei Schizophrenie über 50 % lagen, doch ich hätte bei affektiven Störungen niedrigere Raten vermutet, da Patienten mit katatoner Schizophrenie tendenziell weniger gut auf Benzodiazepine ansprechen und einen eher chronischen Verlauf aufweisen.

Stattdessen scheint die Rezidivrate bei affektiven Störungen zumindest in dieser Stichprobe vergleichbar hoch zu sein. Wichtig ist jedoch, dass diese Stichprobe knapp doppelt so viele Patienten mit Schizophreniespektrumerkrankungen wie mit affektiven Störungen enthielt – das n für affektive Störungen ist also recht gering.

Bei der Interpretation dieses Ergebnisses ist Vorsicht geboten, da die Studie möglicherweise nicht ausreichend gepowert war, um einen Unterschied zu detektieren; das Signal ist jedoch bemerkenswert und rechtfertigt weitere Untersuchungen.

Längere Indexepisode als Prädikator für Rückfälle

Ein weiterer bemerkenswerter Befund war, dass eine längere Indexepisode der zugrundeliegenden psychiatrischen Diagnose mit einer höheren Rezidivrate assoziiert war. Dies ist nicht wirklich überraschend und deckt sich mit dem, was wir aus früheren Arbeiten hätten vermuten können. Unbehandelte Erkrankungen führen generell zu Therapieresistenz und erhöhtem Rezidivrisiko.

Interessanterweise war die Dauer der Katatonie selbst nicht mit Therapieresistenz assoziiert. Die Autoren verwendeten jedoch eine dichotome Variable für die Dauer der Katatonie – weniger als oder gleich zwei Wochen versus mehr als zwei Wochen –, was ihre Fähigkeit, einen Unterschied zu detektieren, möglicherweise eingeschränkt hat.

Bei anderen Variablen, einschließlich demografischer Merkmale, wurden keine Unterschiede in der Rezidivrate festgestellt.

Zwei bemerkenswerte negative Befunde

Zwei weitere negative Befunde fallen ebenfalls auf. Es gab keinen Unterschied in den Rezidivraten zwischen Katatonie-Episoden mit abruptem Beginn und solchen mit schleichenderem Beginn, wobei in der Gesamtstichprobe relativ wenige Episoden einen schleichenden Beginn aufwiesen.

Am auffälligsten war, dass eine frühere Katatonie-Episode tatsächlich nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert war. Dies überraschte mich, insbesondere weil ich mich nach der Lektüre des Abstracts fragte, ob eine Vorgeschichte von Katatonie die Gesamtstichprobe in Richtung höherer Rückfallraten verschoben hatte – und aufgrund des zuvor erwähnten Kindling-Konzepts.

Allerdings wies nur etwa ein Drittel der Patienten der Gesamtstichprobe eine Vorgeschichte von Katatonie auf, und ich glaube, dass eine größere Stichprobe möglicherweise darauf hingedeutet hätte, dass frühere Episoden tatsächlich ein höheres Rezidivrisiko bedingen. Auf Basis dieser Stichprobe können wir das jedoch nicht belegen.

Benzodiazepinbefunde widersprechen den Erwartungen

Die bei weitem seltsamsten Befunde dieser Studie sind zum einen, dass ein robustes Ansprechen auf den Lorazepam-Belastungstest mit einem höheren Rezidivrisiko assoziiert war, und zum anderen – am überraschendsten – dass eine Benzodiazepinverordnung bei Entlassung mit einer schnelleren Katatonie-Rezidive assoziiert war.

Wie lässt sich das erklären? Sollten wir bei Entlassung keine Benzodiazepine verschreiben? Bei näherer Betrachtung frage ich mich, ob diese Befunde ein gutes Beispiel dafür sind, dass Assoziation keine Kausalität impliziert.

Wie die Autoren andeuten, könnten Patienten mit robusterem Ansprechen auf den Lorazepam-Belastungstest schneller von Benzodiazepinen ausgeschlichen worden sein – und dieses schnelle Ausschleichen könnte das Rezidivrisiko tatsächlich erhöht haben, was mit der allgemeinen klinischen Empfehlung übereinstimmt.

Umgekehrt könnte eine Entlassungsverordnung für ein Benzodiazepin darauf hinweisen, dass der Patient noch im Prozess des Ausschleichens war. In diesem Fall könnte die Notwendigkeit eines längeren Ausschleichens auf eine gewisse Therapieresistenz hingedeutet haben.

Alternativ könnte das Verschreiben eines ambulanten Ausschleichschemas – anstatt die Dosisreduktion noch während des stationären Aufenthalts abzuschließen – die Möglichkeit eröffnet haben, dass der Patient das vollständig verordnete Ausschleichschema ambulant nicht eingehalten hat.

Mit anderen Worten: Keiner dieser Befunde gibt meiner Meinung nach Anlass, von der aktuellen Empfehlung eines langsamen, schrittweisen Ausschleichens abzuweichen – unter Erwägung der Verschreibung einer Benzodiazepin-Erhaltungstherapie ambulant, insbesondere bei Vorliegen früherer Episoden. Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass Benzodiazepine auf irgendeine Weise einen Katatonie-Rückfall verursachen oder begünstigen. Tatsächlich legt die Gesamtheit der Evidenz das Gegenteil nahe.

Praktische Implikationen für Kliniker

Zurück zur Ausgangsfrage und zum zentralen Befund dieser Studie: Was ist mit Antipsychotika bei Katatonie? Sollten wir unsere Praxis ändern? Ich würde bei der Anwendung von Antipsychotika zur Behandlung der akuten Katatonie weiterhin zu äußerster Vorsicht raten.

Ich setze Antipsychotika generell nicht zur Behandlung der Katatonie ein – auch nicht bei Therapieresistenz. Allerdings sehe ich mich häufig in der Situation, ein Antipsychotikum zur Behandlung der mit der Katatonie komorbiden Psychose einsetzen zu müssen. In diesem Fall wähle ich ein niederpotentes Präparat, beginne mit der niedrigsten Dosis und verabreiche das Antipsychotikum direkt in Kombination mit einem zeitgleich applizierten Benzodiazepin.

Wenn diese Studie meine Praxis in irgendeiner Weise beeinflusst, dann dahingehend, dass sie mich dazu ermutigt, aggressiver in der Behandlung der zugrundeliegenden psychiatrischen Erkrankung vorzugehen, sobald die Katatonie remittiert ist.

Obwohl die Autoren darauf hinweisen, dass Antipsychotika Katatonie möglicherweise über Effekte auf Glutamat verhindern, halte ich es für wahrscheinlicher, dass die eigentliche Erkenntnis dieser Studie eine andere ist: Die Verschlechterung einer zugrundeliegenden Schizophrenie oder affektiven Störung ist selbst mit einem Katatonie-Rückfallrisiko assoziiert, und Antipsychotika in der Erhaltungstherapie helfen, Rezidive psychiatrischer Erkrankungen wie Schizophrenie und bipolare Störung zu verhindern – und damit auch Katatonie-Rückfälle.

Aus diesem Grund sollten wir bei Patienten, deren katatone Symptome sich stabilisiert haben, proaktiver daran denken, bei Annäherung an die Entlassung Antipsychotika zu verschreiben – vorausgesetzt, diese Substanzen sind aufgrund der vermuteten zugrundeliegenden Diagnose für die Behandlung von Psychose oder Stimmungsstabilisierung indiziert.

Vor dem Hintergrund der zunehmenden Diskussion über das Deprescribing von Antipsychotika liefert diese Studie zudem Evidenz dafür, dass bei Patienten mit Katatonie in den ersten zwei Jahren nach einer Episode – angesichts des potenziellen Rückfallrisikos – Vorsicht beim Deprescribing geboten ist.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Referenz

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.