01. Langzeitwirksame Injektabilia: Überlegen in der Reduktion der Mortalität bei Schizophrenie?

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Mortalitätsreduktion bei Schizophrenie: LAIs vs. orale Antipsychotika

In diesem Quick Take untersuchen wir einen wichtigen Aspekt der Versorgung von Menschen mit Schizophrenie: die Reduktion der vorzeitigen Mortalität. Im Mittelpunkt steht die Frage, ob langzeitwirksame injizierbare Antipsychotika (LAIs) im Vergleich zu oralen Antipsychotika einen relevanten Unterschied bewirken.

Antipsychotika: Wirksam, jedoch mit Adhärenzproblemen

Antipsychotika sind hochwirksam in der Prävention psychotischer Rückfälle bei Patienten mit Schizophrenie. Die Number Needed to Treat (NNT) beträgt 3 für die Rückfallprävention mit Antipsychotika – vergleichbar mit zahlreichen etablierten medizinischen Behandlungen. Dennoch stellt die Non-Adhärenz gegenüber oralen Antipsychotika ein erhebliches klinisches Problem dar.

Non-Adhärenz kann zu folgenden Konsequenzen führen: • Instabiler Krankheitsverlauf • Häufige Rückfälle • Partielle Remission • Psychosoziale Toxizität

Psychosoziale Toxizität

Psychosoziale Toxizität kann sich manifestieren als: • Zeit in stationären Einrichtungen statt in Schule oder Ausbildung • Arbeitsplatzverlust • Reputationsschäden • Rechtliche Probleme • Tod infolge eines instabilen Krankheitsverlaufs (z. B. Suizid, Unfälle, unzureichend behandelte somatische Erkrankungen)

Reduzierte Lebenserwartung bei Schizophrenie

Patienten mit Schizophrenie haben eine durchschnittlich um 15 bis 20 Jahre verkürzte Lebenserwartung. Es ist hervorzuheben, dass unbehandelte psychiatrische Patienten die schlechtesten Verläufe aufweisen – trotz der bekannten Morbidität und Mortalität, die mit psychiatrischen Behandlungen wie Antipsychotika assoziiert sein kann. Psychiatrische Behandlung verhindert nachweislich Todesfälle.

Rationale für LAIs vs. orale Antipsychotika

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass LAIs Rückfälle im Vergleich zu oralen Antipsychotika reduzieren. Die diesem Artikel zugrunde liegende wissenschaftliche Fragestellung basiert auf folgender Argumentationskette:

1. Antipsychotika verhindern bei zuverlässiger Einnahme Rückfälle
2. Rückfallprävention reduziert die Mortalität
3. LAIs werden zuverlässiger eingenommen als orale Antipsychotika

Metaanalyse: LAIs und Mortalität

Eine aktuelle, von Claudia Aymerich in Molecular Psychiatry veröffentlichte Metaanalyse untersuchte den klinisch relevanten Endpunkt Mortalität. Die Studie umfasste klinische Studien aus verschiedenen Regionen weltweit und gewährleistet damit eine breite Übertragbarkeit der Ergebnisse.

Zentrale Befunde: Im Vergleich zu oralen Antipsychotika:

1. LAIs reduzierten die Gesamtmortalität (Odds Ratio 0,79)
2. LAIs reduzierten die nicht-suizidale Mortalität (Odds Ratio 0,77)
3. LAIs waren hinsichtlich der Prävention suizidaler Todesfälle statistisch nicht überlegen
4. Patienten mit Erstmanifestation profitierten stärker als chronisch Erkrankte hinsichtlich der Mortalitätsreduktion

Limitationen der Studie

Die Analyse weist folgende Limitationen auf: • Nicht alle Antipsychotika sind als LAI verfügbar • Unterschiede zwischen einzelnen Antipsychotika konnten nicht untersucht werden • Die meisten Studien verwendeten atypische bzw. Antipsychotika der zweiten Generation

Implementierung von LAIs in der klinischen Praxis

Trotz der belegten Vorteile kann die Empfehlung von LAIs an Patienten eine Herausforderung darstellen. Zwei Strategien können dazu beitragen, die klinische Kultur hinsichtlich der Akzeptanz von LAIs zu verändern:

1. Frühzeitige Einführung von LAIs: • Als exzellente Erstlinienoption präsentieren • LAIs bereits beim ersten Gespräch als selbstverständliche Option einführen • Den Eindruck eines strafenden Einsatzes vermeiden
2. Mortalitätsvorteil betonen: • Den bedeutsamen Gewinn hinsichtlich der Mortalität klar herausstellen • Den Ansatz der Onkologie als Vorbild nutzen: Behandlungen mit belegtem Mortalitätsvorteil priorisieren und kommunizieren – nicht nur symptomorientiert vorgehen

LAIs bei spezifischen Patientengruppen

LAIs können insbesondere von Nutzen sein bei: • Patienten mit Erstmanifestation (Hochrisikogruppe für Rückfälle) • Patienten mit potenziellem Fremdgefährdungsrisiko im Falle eines Rückfalls • Personen mit chaotischen Lebensverhältnissen (z. B. Wohnungslosigkeit)

Klinische Vorteile von LAIs

Der Einsatz von LAIs bietet mehrere Vorteile: • Eliminiert Unsicherheiten bezüglich der Adhärenz • Schafft Raum in Konsultationen für rehabilitative Ziele • Reduziert die Belastung von Angehörigen durch Adhärenzüberwachung • Fördert eine strukturiertere und verbindlichere Versorgungsqualität in den Einrichtungen

Fazit

Für alle Patienten mit Schizophrenie, die eine Erhaltungstherapie zur Prävention psychotischer Rückfälle benötigen, sollten LAIs als Erstlinienoption gelten – nicht als Behandlung der letzten Wahl. LAIs können den Krankheitsverlauf stabilisieren und die Gesamtmortalität besser reduzieren als orale Antipsychotika, am deutlichsten hinsichtlich nicht-suizidaler Todesfälle.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and metaanalysis

Claudia Aymerich, Gonzalo Salazar de Pablo, Malein Pacho, Violeta Pérez-Rodríguez, Amaia Bilbao, Lucía Andrés, Borja Pedruzo, Idoia Castillo-Sintes, Nerea Aranguren, Paolo Fusar-Poli, Iñaki Zorrilla, Ana González-Pinto, Miguel Ángel González-Torres & Ana Catalán

Patients with schizophrenia receiving antipsychotic treatment present lower mortality rates than those who do not. However, the non-adherence rate is high, which can be partially addressed using long-acting injectable (LAI) antipsychotics. The impact of LAI treatments on all-cause mortality compared to oral antipsychotics remains unclear. To fill that gap, a random effects meta-analysis was conducted to analyze the odds ratio (OR) of all-cause, suicidal, and non-suicidal mortality among patients taking LAI antipsychotics compared to oral antipsychotics (PROSPERO:CRD42023391352). Individual and pooled LAI antipsychotics were analyzed against pooled oral antipsychotics. Sensitivity analyses were performed for study design, setting, and industry sponsorship. Meta-regressions were conducted for gender, age, antipsychotic dose, and race. Seventeen articles, total sample 12,042 patients (N = 5795 oral, N = 6247 LAI) were included. Lower risk of all-cause mortality for patients receiving LAI antipsychotics vs receiving oral antipsychotics was found (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95). Statistical significance was maintained when only studies comparing the same LAI and oral antipsychotic were included (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95; p = <0.01), as well as for non-suicidal mortality (OR = 0.77: 95%CI = 0.63-0.94; p = 0.01), but not for suicidal mortality (OR = 0.86; 95%CI = 0.59-1.26; p = 0.44). Mortality reduction was more pronounced for LAI antipsychotics in first-episode psychosis (FEP) (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.96) compared to chronic psychosis. No individual LAI reported statistically significant differences against all pooled oral antipsychotics. LAI antipsychotics are associated with a lower risk of all-cause and non-suicidal mortality in individuals with schizophrenia

compared to oral antipsychotics. Better adherence to the medication and health services may explain this difference. Whenever possible, the use of LAIs should be considered from the FEP.

Referenz

Aymerich, C.; Salazar de Pablo, G.; Pacho, M.; Pérez-Rodríguez, V.; Bilbao, A.; Andrés, L. et al. (2024). All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry; 30(1):263-271.