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07. Pharmakologisches Management der schwer behandelbaren Depression: Erst-, Zweit- und Drittlinienoptionen

Veröffentlicht am 1. Februar 2025 Ablaufdatum der Zertifizierung: 1. Februar 2028 DOI: 10.64239/PI-DE-VL9107

Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C.

Professor of Depression and Clinical Neuroscience - University of Michigan

Kernpunkte

Erwägen Sie einen Antidepressivawechsel bei fehlendem Ansprechen oder die Hinzunahme von Adjuvanzien bei partiellem Ansprechen.
Erwägen Sie die Hinzunahme adjuvanter Medikamente zur gezielten Behandlung spezifischer Residualsymptome, unter sorgfältiger Überwachung von Nebenwirkungen und Funktionsniveau.
Beginnen Sie Augmentationsmittel mit niedrigen Dosen (z. B. Aripiprazol 1–2 mg) und beurteilen Sie das Ansprechen innerhalb von 2–4 Wochen.

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Folien und Transkript

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Was können wir für die pharmakologische Behandlung von schwer zu behandelnder Depression tun?

Referenzen:

Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC.

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Ich denke, es beginnt immer mit einer diagnostischen Neubewertung. Einer der häufigeren Faktoren ist: Diese Person hat eine Depression. Aber gibt es andere Faktoren? Könnte es sich um eine bipolare Depression handeln? Gibt es Lebensumstände, die eine Besserung verhindern? Wann haben wir zuletzt Blutuntersuchungen durchgeführt, die Anämie, Hypothyreose oder ähnliches identifizieren könnten?

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Als Nächstes sollten wir die Therapietreue und Arzneimittelwechselwirkungen bewerten. Viele Menschen lösen nicht jedes Rezept ein, das wir ihnen ausstellen. Forschungen haben gezeigt, dass es hilfreich ist, Patienten auf nicht-wertende Weise nach ihrer Therapietreue zu fragen, etwa mit Aussagen wie: ‚Jeder vergisst manchmal Tabletten einzunehmen.‘ Denken Sie sorgfältig über mögliche Arzneimittelwechselwirkungen nach. Bei schwer zu behandelnden Depressionen ist es sehr hilfreich, diese Aspekte zu überdenken.

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Schließen Sie Medikamente nicht wegen eines früheren Misserfolgs aus. Berücksichtigen Sie alle bisherigen Medikamentenversuche, wann sie durchgeführt wurden, und prüfen Sie dann die Angemessenheit ihrer Verwendung unter den aktuellen Umständen.

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Wenn der Patient beginnt, sich zu verbessern, zögern wir oft und denken: ‚Es ist gerade nicht kaputt, also möchte ich nichts ändern, ich möchte das alte Medikament nicht absetzen.‘ Wir sollten mehr Mut haben zu sagen: Der Patient nahm das alte Medikament lange Zeit. Wir haben entschieden, zu einem neuen Medikament überzugehen. Lassen Sie uns fortfahren und etwas loswerden, das jahrelang da war und nicht funktionierte. Setzen Sie also unwirksame Medikamente ab.

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Natürlich überwachen wir die Symptome sorgfältig, aber wir sollten klar benennen, welche Nebenwirkungen möglicherweise subtiler waren und akut nicht störend, aber langfristig belastender sind. Und wie funktioniert der Patient im Alltag? Und was müssen wir tun, um die Funktionsfähigkeit zu verbessern?

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Wenn ein Patient eindeutig nicht anspricht, gehen Sie die Grundlagen durch. Ein erster Ansatz könnte sein: Wenn dieses Medikament verträglich ist und wir bisher nur eine niedrige, aber therapeutische Dosis verwendet haben, können wir vielleicht die Dosis optimieren. CANMAT empfiehlt nicht, bei jedem Medikament immer die Maximaldosis anzustreben, sondern mindestens eine moderate Dosierung durch ein paar Dosisanpassungen zu erreichen, und dann zu überlegen, was als Nächstes zu tun ist.

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Das weitere Vorgehen könnte davon abhängen, ob die Person wechseln oder ein Zusatzmedikament hinzufügen sollte. Während wir über Medikamente sprechen, sollten wir immer überlegen, ob es hier eine Rolle für psychologische Behandlungen gibt. Es gibt erstrangige psychologische Behandlungen, und es könnte möglich sein, diese auch in bescheidenem Umfang hinzuzufügen, etwa durch digitale Tools. Dies könnte helfen, während die medikamentöse Behandlung optimiert wird.

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Wir müssen diese anderen Prinzipien im Auge behalten, während wir die Hauptfrage verfolgen – fügen wir ein neues Medikament hinzu oder wechseln wir zu einem anderen Medikament, nachdem wir die Dosis mindestens einmal optimiert haben? Generell würden wir einen Wechsel in Betracht ziehen, wenn es sich um das erste Antidepressivum handelt oder wenn das erste Antidepressivum nicht gut vertragen wird oder überhaupt keine Reaktion zeigt. Diese Reaktion könnten wir quantifizieren, indem wir fragen: Hat sich ihre Depressionsbewertungsskala, ihr PHQ-9-Bericht, um mindestens 20-25% verbessert oder nicht? Wenn es keine Verbesserung gab, ist das Medikament vielleicht nicht wert, beibehalten zu werden.

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Wenn das Medikament, das Sie jetzt verwenden, bereits einen gewissen Nutzen zeigt, dann möchten Sie darauf aufbauen, und das würde uns erlauben, über Zusatztherapien nachzudenken. Im Allgemeinen zeigen Zusatztherapien innerhalb von zwei Wochen und definitiv innerhalb von vier Wochen eine gewisse Verbesserung. Das ist etwas schneller als ein einfacher Wechsel zu einem anderen Antidepressivum. Die Zusatzbehandlungen können auch spezifische Restsymptome besonders gut ansprechen, sodass Sie sowohl für die Wirksamkeit als auch für das Nebenwirkungsmanagement einen Nutzen erzielen können.

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Die Medikamente, die als Zusatztherapien verwendet werden können, sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

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Wir sehen, dass es zwei erstrangige Behandlungen gibt – Aripiprazol und Brexpiprazol. In den historischen Studien mit Aripiprazol wurden typischerweise 5 bis 15 mg verwendet. Neuere Studien haben gezeigt, dass 2 bis 5 mg die angemessenen Dosen dafür sind. Nach meiner eigenen Erfahrung ist 2 mg die ideale Dosis. Die Dosierungen für Brexpiprazol beginnen bei 0,5 oder 1 mg und zielen möglicherweise auf 2 mg ab, mit der Möglichkeit, auf 3 mg zu erhöhen.

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Wir sehen, dass es eine Vielzahl von zweitrangigen Behandlungen gibt, die einen vollständig ausgefüllten grünen Kreis haben, was bedeutet, dass sie erstrangige Evidenz haben. Der Grund, warum sie zweitrangig sind, könnte an Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen, Zugänglichkeit, Verträglichkeit und so weiter liegen. Zu den zweitrangigen Optionen gehören die verschiedenen Formen von Ketamin, intranasales Esketamin oder IV-Ketamin. Olanzapin, das natürlich erhebliche metabolische und andere Nebenwirkungen hat, aber dennoch nützlich ist. Es gibt Quetiapin (Seroquel), das tatsächlich als Zusatztherapie untersucht wurde. Es gibt Risperidon. Und besonders unter den neueren Wirkstoffen gibt es Cariprazin, das sehr vielversprechend und sehr einfach anzuwenden ist, im Allgemeinen gut vertragen wird und von dem wir denken, dass es sehr bald in den ersten Rang aufsteigen wird.

Referenzen:

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Wir haben erwähnt, dass viele der Augmentationsmittel atypische Antipsychotika sind. Atypische Antipsychotika haben eine erhebliche Nebenwirkungslast, besonders bei älteren Menschen, und es gibt Warnungen vor Schlaganfallrisiken bei älteren Menschen und so weiter. Die extrapyramidalen Symptome sind für Patienten aller Altersgruppen besonders störend, und zu den verschiedenen anderen Nebenwirkungen, die mit atypischen Antipsychotika verbunden sein können, gehören Gewichtszunahme, QTc-Probleme und so weiter.

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Die Tabelle enthält nicht Cariprazin in einer Dosis von 1,5 mg pro Tag mit der Möglichkeit, aber nicht der Notwendigkeit, die Dosis zu erhöhen. Ich möchte wirklich betonen, dass bei Augmentationsmitteln weniger mehr sein kann, was die Dosierung betrifft.

Referenzen:

Sachs, G. S., Yeung, P. P., Rekeda, L., Khan, A., Adams, J. L., & Fava, M. (2023). Adjunctive cariprazine for the treatment of patients with major depressive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. American Journal of Psychiatry, 180(3), 241-251. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20220504

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Bei Quetiapin liegt die ideale Dosis tatsächlich bei 150 mg der XR-Formulierung. Die ursprüngliche Studie deutete an, dass eine Erhöhung auf bis zu 300 mg verwendet werden könnte. Aber wenn Sie schnell auf die 150-mg-Dosis kommen, werden Sie bessere Ergebnisse erzielen. Der in den Studien verwendete Dosierungsansatz ist nämlich 50 mg nachts für ein paar Nächte und dann direkt auf 150 mg. Patienten können informiert werden, dass sie langsamer vorgehen können, aber wenn sie schnellere Ergebnisse wünschen, ist es besser, es schnell zu tun als langsam.

Referenzen:

Bauer, M., Pretorius, H. W., Constant, E. L., Earley, W. R., Szamosi, J., & Brecher, M. (2009). Extended-release quetiapine as adjunct to an antidepressant in patients with major depressive disorder: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(4), 540-549. https://doi.org/10.4088/jcp.08m04629
McIntyre, R. S., Muzina, D. J., Adams, A., Lourenco, M. T. C., Law, C. W. Y., Soczynska, J. K., Woldeyohannes, H. O., Nathanson, J., & Kennedy, S. H. (2009). Quetiapine XR efficacy and tolerability as monotherapy and as adjunctive treatment to conventional antidepressants in the acute and maintenance treatment of major depressive disorder: a review of registration trials. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10(18), 3061-3075. https://doi.org/10.1517/14656560903448837

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Es ist wichtig zu wissen, dass die Augmentation mit Bupropion tatsächlich SSRI-Nebenwirkungen reduziert, sexuelle Nebenwirkungen aufhebt und möglicherweise die Konzentration etwas verbessert. Aber Studie um Studie hat keine besseren Depressionsergebnisse durch die Kombination oder Hinzufügung von Bupropion zu einem SSRI gezeigt. Ebenso kann die Hinzufügung von Mirtazapin den Schlaf verbessern, verbessert aber nicht die therapieresistente Depression. Seien Sie sich bewusst, dass atypische Antipsychotika als Augmentationsmittel wahrscheinlich nützlicher sind.

Referenzen:

Safarinejad, M. R. (2011). Reversal of SSRI-induced female sexual dysfunction by adjunctive bupropion in menstruating women: a double-blind, placebo-controlled and randomized study. Journal of Psychopharmacology, 25(3), 370-378. https://doi.org/10.1177/0269881109351966
Alam, A., Voronovich, Z., & Carley, J. A. (2013). A Review of Therapeutic Uses of Mirtazapine in Psychiatric and Medical Conditions. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 15(5), PCC.13r01525. https://doi.org/10.4088/PCC.13r01525

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Die Dosierungsempfehlungen sind alle moderate Dosen, und Sie sollten innerhalb von zwei Wochen Ergebnisse sehen. Vier Wochen sollten eine ausreichende Testphase für ein Zusatzmittel sein, bevor Sie die Dosis anpassen oder entscheiden, dass es problematisch ist.

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Es gibt drittrangige Empfehlungen für Zusatzmittel. Lamotrigin (Lamictal) ist abgesehen vom anfänglichen Hautausschlag sehr gut verträglich, und viele Kliniker und Patienten schwören darauf. Aber die Beweise, dass es tatsächlich nützlich ist, sind sehr dünn. Stimulanzien haben eine Rolle und sind äußerst hilfreich bei der Verbesserung der Funktionsfähigkeit, da viele Menschen mit Depressionen mit residualer niedriger Energie und schlechter Konzentration zurückbleiben. Stimulanzien helfen bei der Funktionsfähigkeit, aber sie helfen nicht dabei, dass sich die Person subjektiv besser fühlt.

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Ein paar Warnhinweise: Es besteht großes Interesse an Psychedelika, aber all dies ist experimentell, und wir empfehlen weder Mikrodosierung noch andere Ansätze mit Psychedelika. Und schließlich, wenn Sie Ihre Depression überwinden wollen, steht Cannabis im Weg und ist kein ‚medizinisches Cannabis‘ oder Ähnliches. Cannabis ist nicht hilfreich und wahrscheinlich schädlich bei der Behandlung von Depressionen.

Referenzen:

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Zusammenfassend, was sind die wichtigsten Punkte? Erstens, wenn Sie Behandlungen auswählen, versuchen Sie mehrere erstrangige Behandlungen, bevor Sie zu zweitrangigen Behandlungen übergehen. Eine einfache Möglichkeit, dies zu tun, ist, dem Patienten die Tabelle der Behandlungen zu zeigen. Wir gehen die Tabelle gemeinsam durch und beziehen so den Patienten ein, um Behandlungen gemeinsam zu überprüfen und auszuwählen.

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Ein zweiter wichtiger Punkt ist, dass Sie mindestens eine moderate Dosis des Medikaments erreichen sollten, aber Sie müssen sie nicht maximieren, bevor Sie eine andere Strategie in Betracht ziehen. Wenn die Person es verträgt und die Dosis maximieren möchte, dann ist es sehr vernünftig, dies zu tun. Und der dritte wichtige Punkt betrifft Augmentationsmittel: Niedrigere Dosen sind besser. Beginnen Sie mit Aripiprazol bei entweder 1 oder 2 mg für zwei Wochen, und wenn sie einen gewissen Nutzen zeigen, bleiben Sie für weitere zwei Wochen dabei. Wenn sie weder nach zwei noch nach vier Wochen einen Nutzen zeigen, können Sie einen weiteren zweiwöchigen Versuch mit entweder 4 oder 5 mg in Betracht ziehen.

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Nächster Abschnitt

08. Neurostimulationsstrategien bei schwer behandelbarer Depression

Lernziele:
Nach Abschluss dieser Aktivität ist der Teilnehmer in der Lage:

Zu erläutern, wie Evidenzgrade und Therapielinien in klinischen Praxisleitlinien festgelegt werden, einschließlich der Rolle von Sicherheit, Verträglichkeit und Durchführbarkeit bei Therapieempfehlungen.
Prinzipien der partizipativen Entscheidungsfindung bei der Auswahl von Depressionsbehandlungen umzusetzen, einschließlich der Festlegung von Remission als Therapieziel sowie der Besprechung des Suizidrisikomanagements mit Patienten und deren Angehörigen.
Einen schrittweisen Ansatz zur Behandlung schwer therapierbarer Depressionen anzuwenden, der geeignete Medikamentationsaugmentierungsstrategien und Neurostimulationsverfahren entsprechend dem Ansprechen und den Präferenzen der Patienten einbezieht.

Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum: 1. Februar 2025
Ablaufdatum: 1. Februar 2028

Referent: Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C.
Medizinischer Redakteur: Flavio Guzmán, M.D.

Offenlegung relevanter finanzieller Beziehungen:

Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C. legt die folgende Beziehung offen:
– Aifred, Boehringer Ingelheim, Mensante, Otsuka, Sage, Compass, Janssen: Consultant or research support

Alle oben aufgeführten relevanten finanziellen Beziehungen wurden von Medical Academy und dem Psychopharmacology Institute mitigiert.

Keiner der übrigen Referenten, Planer und Gutachter dieser Bildungsaktivität hat für die letzten 24 Monate relevante finanzielle Beziehungen zu nicht teilnahmeberechtigten Unternehmen offenzulegen, deren Hauptgeschäft in der Herstellung, Vermarktung, dem Verkauf, Weiterverkauf oder Vertrieb von Gesundheitsprodukten besteht, die von oder an Patienten verwendet werden.

Kontaktinformationen: Bei Fragen zum Inhalt oder zum Zugang zu dieser Aktivität kontaktieren Sie uns unter support@psychopharmacologyinstitute.com

Anleitung für Teilnahme und Credit:
Die Teilnehmer müssen die Aktivität online innerhalb des oben angegebenen Gültigkeitszeitraums des Credits abschließen.

Befolgen Sie diese Schritte, um CME-Credit zu erhalten:

Sehen Sie sich die erforderlichen Bildungsinhalte auf dieser Kursseite an.
Füllen Sie die Evaluation nach der Aktivität aus, um das für die fortlaufende Akkreditierung und die Entwicklung künftiger Aktivitäten erforderliche Feedback zu geben. HINWEIS: Das Ausfüllen der Evaluation nach dem Quiz ist Voraussetzung für den Erhalt des erworbenen Credits.
Laden Sie Ihr Zertifikat herunter.

Bitte beachten Sie, dass die Abschlussdaten der CME- und SA-CME-Zertifikate in UTC erfasst werden. Je nach Ihrer lokalen Zeitzone können spät am Tag abgeschlossene Aktivitäten auf Ihrem Zertifikat mit dem Datum des Folgetages erscheinen.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Akkreditierungserklärung (Referenzübersetzung): Diese Aktivität wurde in Übereinstimmung mit den Akkreditierungsanforderungen und -richtlinien des Accreditation Council for Continuing Medical Education im Rahmen der gemeinsamen Trägerschaft von Medical Academy LLC und dem Psychopharmacology Institute geplant und durchgeführt. Medical Academy ist vom ACCME akkreditiert, ärztliche Fortbildung anzubieten.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Erklärung zur Credit-Vergabe (Referenzübersetzung): Medical Academy weist dieser dauerhaften Aktivität maximal 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™ zu. Ärzte sollten nur den Credit geltend machen, der dem Umfang ihrer Teilnahme an der Aktivität entspricht.

Die ANCC erkennt AMA PRA Category 1 Credit(s)™ als Kontaktstunden an, nach folgender Umrechnung: 1 CME = 1 Kontaktstunde. Alle unsere Inhalte betreffen die Psychopharmakologie, daher entsprechen die auf Ihrem Zertifikat ausgewiesenen Pharmakologiestunden den für diese Aktivität vergebenen Credits. Das Zertifikat weist sie in einer eigenen Zeile aus, getrennt von der Erklärung zur Credit-Vergabe.

Offenlegung zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI):
Bei der Entwicklung dieser Aktivität können in begrenzten Phasen Werkzeuge der künstlichen Intelligenz (KI) eingesetzt worden sein (z. B. Entwurf oder sprachliche Überarbeitung). Das konkrete Werkzeug, die Version und das Nutzungsdatum sind intern dokumentiert.
KI bestimmt keine klinischen Empfehlungen. Alle Inhalte werden von den genannten Referenten und medizinischen Redakteuren geprüft, verifiziert und freigegeben und spiegeln ein unabhängiges menschliches klinisches Urteil wider, im Einklang mit den ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.