01. Umstellung oraler Antipsychotika: Sechs Strategien und Tipps

Textversion

In diesem Quick Take möchte ich das Thema Antipsychotika-Umstellung besprechen. Die Umstellung von Antipsychotika ist eine klinische Routineaufgabe. Als ich daher einen Artikel meines Kollegen Christoph Correll in der Zeitschrift CNS Drugs entdeckte – mit dem Titel „Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review“ – war meine Neugier sofort geweckt. Was wissen wir eigentlich über das Umstellen von Antipsychotika?

Umstellung als klinische Kernkompetenz

In der klinischen Praxis stellt sich die Frage nach einem Präparatewechsel häufig, da Patienten – zumindest in meiner Praxis – regelmäßig ein anderes Antipsychotikum ausprobieren möchten, sei es aufgrund von Nebenwirkungen oder unzureichender Wirksamkeit. Die Umstellung von Antipsychotika ist daher eine wesentliche klinische Kompetenz für Psychiaterinnen und Psychiater. Das Manuskript bietet eine fundierte Einführung in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Antipsychotika sowie eine Diskussion zu Rebound- und Entzugsphänomenen und verschiedenen, durch pharmakologische Eigenschaften geleiteten Umstellungsstrategien.

Grundlegende Kenntnisse des Rezeptorprofils eines Wirkstoffs, des Ausmaßes der Dopaminblockade sowie der Halbwertszeiten sind hilfreich und wichtig – das Review zielt jedoch darauf ab, zu untersuchen, was klinische Studien tatsächlich über verschiedene Umstellungsstrategien belegen. Diesem Abschnitt des Manuskripts wenden wir uns nun zu.

Umfang und Lücken des systematischen Reviews

Auf die technischen Details des Manuskripts möchte ich nicht näher eingehen, außer zu erwähnen, dass es sich um ein standardmäßiges systematisches Review relevanter englischsprachiger Literatur handelt, aus dem 80 einschlägige Artikel hervorgingen – 58 Studien und 22 Reviews oder Metaanalysen. Wichtig zu wissen: Dr. Correll berücksichtigte ausschließlich orale Antipsychotika; Depot- bzw. Langzeitinjektionspräparate wurden nicht einbezogen. Die größte Lücke des Reviews besteht darin, dass das zuletzt in den USA zugelassene Antipsychotikum KarXT (Xanomelin) nicht erfasst wurde – ein Wirkstoff, der bekanntlich über andere Mechanismen als die primäre Dopaminblockade wirkt.

Vergleichende Daten nur für vier Wirkstoffe

Das wohl wichtigste Ergebnis des Reviews ist, dass lediglich vier Studien Outcomes zwischen verschiedenen Umstellungsstrategien verglichen. Diese Studien bezogen sich spezifisch auf Aripiprazol, Clozapin, Iloperidon und Ziprasidon. Mit anderen Worten: Für die Mehrzahl der verfügbaren Medikamente finden sich in der klinischen Studienliteratur kaum praxisleitende Daten.

Zur Ergänzung seien Dr. Corrells zwei wesentliche Schlussfolgerungen aus dem Review genannt:

• Für zukünftige Forschung besteht insbesondere Bedarf bei der Umstellung zwischen Antipsychotika mit unterschiedlichen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften sowie bei Umstellungen, die potenziell mit Rebound- oder Entzugssymptomen verbunden sind.
• Graduelle Umstellungsmethoden wurden bevorzugt, da sie die Verträglichkeit verbessern und Reboundphänomene bei Patienten mit stabiler Schizophrenie reduzieren können.

Sechs klinische Tipps zur Antipsychotika-Umstellung

Leider wird das Thema Antipsychotika-Umstellung wohl dauerhaft ein Stiefkind der klinischen Forschung bleiben. Praxiswissen bleibt daher unverzichtbar. Um Sie hier nicht allein zu lassen, möchte ich sechs eigene klinische Hinweise zur Umstellung im ambulanten Setting geben. Die ambulante Umstellung unterscheidet sich von der stationären insofern, als sie in der Regel keine Notfallmaßnahme, sondern eine planbare, elektive Entscheidung darstellt.

1. Schrittweise umstellen – aber umstellen

Obwohl ich die Empfehlung zu einer graduellen Umstellung teile, möchte ich ausdrücklich vor einer zu langsamen Vorgehensweise warnen. Ein übermäßig langsames Vorgehen ist ein Rezept für das sogenannte „ins Stocken geratene Ausschleichen“ – mit dem Ergebnis, dass keine Umstellung stattfindet, sondern eine Polypharmazie entsteht.

Das Ziel der Umstellung ist die Umstellung – nicht das dauerhafte Verbleiben auf zwei Antipsychotika. Kommunizieren Sie dies klar mit Ihren Patienten. Auch wenn eine gewisse Flexibilität angezeigt sein kann, sollte dieses Ziel stets im Fokus bleiben.

Für die meisten Patienten ist eine Umstellung innerhalb von ein bis zwei Monaten realisierbar, maximal drei Monate. Wird dieser Zeitraum überschritten, besteht aus meiner Sicht ein reales Risiko für ein dauerhaft ins Stocken geratenes Ausschleichen.

2. Plateau-Kreuztitration in Betracht ziehen

Viele Präparate können mittels Kreuztitration umgestellt werden – insbesondere mittels einer Plateau-Kreuztitration, bei der das neue Antipsychotikum schrittweise eingeführt und das alte erst dann reduziert wird, wenn mit dem neuen Präparat ein Steady State bei therapeutischer Dosis erreicht wurde.

Dieses Vorgehen vermeidet subtherapeutische Wirkspiegel, die den Patienten ungeschützt lassen, und minimiert zugleich Reboundphänomene.

3. Überlappende Nebenwirkungen aktiv managen

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Präparate mit überlappenden Nebenwirkungsprofilen kombiniert werden – darunter QTc-verlängernde Antipsychotika, sedierende Substanzen, Antipsychotika mit hoher Dopaminrezeptorbindung (mit entsprechendem EPS-Risiko) oder Präparate, die orthostatische Hypotonie verursachen.

In diesen Fällen empfiehlt es sich im Rahmen der Kreuztitration, das alte Antipsychotikum bereits früher zu reduzieren – bevor die volle Zieldosis des neuen Präparats erreicht ist – um additive Nebenwirkungen zu minimieren.

4. Einfach halten

Patienten werden Wege finden, Ihr Kreuztitrations-Schema durcheinanderzubringen, wenn es zu kompliziert ist.

Ein praktischer Grundsatz hierzu: Sehen Sie Ihre Patienten während der Umstellung regelmäßig – beispielsweise wöchentlich – und beziehen Sie Angehörige oder andere relevante Bezugspersonen ein, sofern dies möglich und sinnvoll ist.

5. Patienten vor Beginn der Umstellung vorbereiten

Bereiten Sie Ihre Patienten auf die Umstellung vor – einschließlich einer Reduktion bestehender Polypharmazie und hoher Antipsychotika-Dosierungen, noch bevor die eigentliche Umstellung beginnt. Diese Investition in die Vorbereitung zahlt sich durch eine höhere Erfolgswahrscheinlichkeit der Umstellung aus.

6. Clozapin: Besondere Vorsicht beim Absetzen

Bei einem abrupten Absetzen von Clozapin – das bei schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Agranulozytose erforderlich sein kann – ist größte Vorsicht geboten: Es kann ein komplexes Bild aus cholinerger Rebound-Symptomatik und einer Entzugsdelir-Psychose auftreten. In diesem Zeitraum kann die Gabe eines Anticholinergikums erforderlich sein.

Ich hoffe, dass meine Ausführungen Ihnen helfen, die nächste Antipsychotika-Umstellung mit mehr Sicherheit anzugehen – auch wenn die Datenlage, wie wir gesehen haben, noch begrenzt ist.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review

Christoph U. Correll

Background

Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.

Methods

MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.

Results

Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.

Conclusions

Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.

Referenz

Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.