02. Verbessern sich SSRI-Nebenwirkungen im Verlauf der Zeit?

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Verbessern sich Antidepressiva-Nebenwirkungen im Verlauf der Zeit?

Zwei Wochen nach Beginn einer SSRI-Therapie berichtet der Patient über neu aufgetretene Insomnie, Mundtrockenheit oder Libidoverlust.

Als Kliniker verweisen wir oft auf die traditionelle Überzeugung, dass sich diese Nebenwirkungen bei konsequenter Weiterführung der Medikation bessern.

Doch welche Evidenz stützt diese Annahme?

Die STAR*D-Daten liefern neue Erkenntnisse

Erfreulicherweise versucht eine neue Studie, diese Frage zu beantworten und methodische Schwächen früherer Untersuchungen zu überwinden. Die Autoren analysierten die Ergebnisse eines der bedeutendsten psychiatrischen Studienwerke: der STAR*D-Studie.

Zur Erinnerung: In der ersten Phase wurde Citalopram mit 20 mg/Tag begonnen. Die Dosis wurde bis Woche 4 auf 40 mg erhöht, mit einer maximalen Zieldosis von 60 mg innerhalb von sechs Wochen.

Erfassung von Nebenwirkungen in STAR*D

Im Rahmen von STAR*D kamen zwei Nebenwirkungsskalen zum Einsatz. Die erste ist das Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), das Nebenwirkungen in neun verschiedene Organ- oder Funktionssysteme unterteilt.

Innerhalb jedes Systems bewerteten die Probanden ihre Nebenwirkungen auf einer 2-Punkte-Skala:

• 0 = nicht vorhanden
• 1 = tolerierbar
• 2 = belastend

Die Erfassungen erfolgten nach 2, 4, 6, 9 und 12 Wochen. Woche 12 entsprach einem vollständigen Behandlungsdurchgang.

Einfache Analyse zeigt abnehmende Nebenwirkungen

Die Autoren erstellten eine Übersicht der Nebenwirkungen aller Teilnehmer zu jedem Messzeitpunkt. Der Anteil der Probanden, die eine jeweilige Nebenwirkung angaben, schien von Woche 2 bis Woche 12 monoton abzunehmen – besonders ausgeprägt bei den häufigeren Nebenwirkungen.

Beispielsweise berichteten in Woche 2 57 % der Probanden über Einschlaf- oder Durchschlafstörungen; bis Woche 12 sank dieser Anteil auf 38 %. Ein ähnlicher monotoner Rückgang zeigte sich für weitere häufige Nebenwirkungen:

• Kopfschmerzen
• Fatigue
• Angst
• Mundtrockenheit
• Libidoverlust

Warum die einfache Analyse irreführend ist

Die Autoren argumentieren, dass eine solche Darstellung nicht überzeugend ist, da sie nicht berücksichtigt, dass Probanden mit stärker belastenden Nebenwirkungen die Studie frühzeitig abbrechen. Dies führt dazu, dass in der verbleibenden Studiengruppe die scheinbare Nebenwirkungsrate künstlich niedrig erscheint.

Verbesserte Analyse berücksichtigt Studienabbrecher

Hier liegt der methodische Fortschritt dieser Studie gegenüber früheren Untersuchungen: Die Autoren berücksichtigten den wahrscheinlich höheren Anteil an Nebenwirkungen bei Probanden, die die Studie vorzeitig beendeten. Die Gruppen wurden anhand ihres letzten Studienbesuchs stratifiziert.

Zur Analyse der globalen Nebenwirkungsdaten wurde die zweite STAR*D-Skala herangezogen: die Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER) mit einer globalen Beurteilung der Nebenwirkungsbelastung.

Die Probanden bewerteten die Nebenwirkungen der vergangenen Woche in drei Domänen – Häufigkeit, Intensität und Beeinträchtigung der Alltagsfunktion – auf einer 7-Punkte-Skala.

Kontrolle für depressive Symptome

Zahlreiche Antidepressiva-Nebenwirkungen überschneiden sich mit Symptomen der Major Depression oder interagieren mit diesen. Die Autoren erstellten ein Modell, das den Schweregrad der Depression kontrollierte, und verwendeten hierfür die Ergebnisse der Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Rating Scale (QIDS-SR).

Die Autoren erstellten drei Grafiken, die den Verlauf der Nebenwirkungen je Gruppe über alle Messzeitpunkte für Häufigkeit, Intensität und Belastung darstellen.

Differenzierte Analyse: Mehrere zeitliche Verlaufsmuster

Im Folgenden werden die einzelnen Gruppen beschrieben:

• Rotes Band (Studienabbruch in Woche 2): Höchste Nebenwirkungsscores. In nahezu 50 % der Fälle wurden Nebenwirkungen von moderater Intensität angegeben.
• Gelbes Band (Studienabbruch in Woche 4): Signifikanter Anstieg sowohl der Häufigkeit als auch der Belastung durch Nebenwirkungen.
• Grünes Band (Studienabbruch in Woche 6): Keine signifikante Veränderung von Häufigkeit oder Intensität, jedoch zunehmende Belastung.
• Blaues Band (Studienabbruch in Woche 9): Erste Gruppe mit einer tatsächlichen Verbesserung sowohl der Häufigkeit als auch der Intensität.
• Violettes Band (12-Wochen-Komplettierer): Signifikante Reduktionen in allen drei Domänen – Häufigkeit, Intensität und Belastung – auch unter Kontrolle der Depressionsbsserung.

Implikationen für die klinische Praxis

Diese Studie liefert überzeugende Belege für das Vorliegen mehrerer zeitlicher Verlaufsmuster von Nebenwirkungen.

Klinisch relevante Schlussfolgerungen:

• Patienten mit belastenden Nebenwirkungen beim ersten Folgetermin können eine progressive Verschlechterung erleben
• Patienten, die 9–12 Wochen Behandlung abschließen, zeigen häufig eine Gesamtverbesserung der Nebenwirkungen
• Nebenwirkungen verschwinden auch nach 12 Wochen nicht vollständig

Persistierende Nebenwirkungen nach 12 Wochen:

• Sexuelle Nebenwirkungen waren am stärksten belastend
• Schlafbezogene Nebenwirkungen rangierten an zweiter Stelle

Selbst bei Therapiekomplettierern bestanden somit substanzielle Nebenwirkungen fort – insbesondere sexuelle und schlafbezogene Beschwerden.

Schlussfolgerung: Frühzeitige Beurteilung ist entscheidend

Diese Studie unterstreicht die Bedeutung einer Nebenwirkungserfassung beim ersten Folgetermin nach Beginn einer Antidepressiva-Therapie.

Patienten mit tolerierbaren Nebenwirkungen, die die Behandlung fortführen möchten, können mit dem Hinweis beruhigt werden, dass die Datenlage eine Besserung im Verlauf nahelegt. Gleichwohl ist es essenziell, darauf hinzuweisen, dass bestimmte Nebenwirkungen auch nach einem vollständigen Behandlungsdurchgang persistieren können.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial

Thomas T. Kim, Colin Xu

Introduction

There is a „traditional belief“ that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.

Methods

We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers‘ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.

Results

Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.

Conclusions

Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.

Referenz

Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.