01. Schizophrenie-Algorithmus: Auswahl eines Antipsychotikums bei Erstepisoden

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Antipsychotika-Auswahl bei Erstpsychosen

In diesem Quick Take befassen wir uns mit einer wichtigen klinischen Frage, die sich bei der Behandlung von Patienten mit einer Erstpsychose oder einer Erst-Episode einer Schizophrenie stellt: Welches Antipsychotikum soll ich zuerst einsetzen?

Zur Beantwortung dieser Frage werde ich eine prospektive Arbeit von Matej Markota und Kollegen von der Mayo Clinic in Rochester, New York, aus dem Jahr 2024 besprechen, die im Fachjournal Schizophrenia veröffentlicht wurde. Die Autoren weisen zu Recht darauf hin, dass die Schizophrenie-Leitlinie der American Psychiatric Association für viele Kliniker, die konkretere Handlungsempfehlungen benötigen, zu wenig richtungsweisend ist. Sie stellen fest, dass bestehende Leitlinien in ihren Schlussfolgerungen voneinander abweichen und einer Aktualisierung bedürfen.

Die Autoren entwickelten einen Algorithmus, der sich auf Medikamente mit folgenden Eigenschaften konzentriert:

• Langzeit-Wirksamkeitsdaten
• Daten zur Gesamtabbruchrate der Behandlung
• Mortalitätsdaten

Stratifizierung nach Gewalttätigkeit

Der Algorithmus setzt ein, sobald eine Arbeitsdiagnose einer Schizophrenie-Spektrum-Störung gestellt wurde. Der erste und entscheidendste Schritt ist die Beurteilung, ob Gewalttätigkeit vorliegt, was zu zwei unterschiedlichen Behandlungspfaden führt:

• Patienten ohne Gewalttätigkeit (linker Pfad)
• Patienten mit gleichzeitiger Gewalttätigkeit (rechter Pfad)

Gewalttätigkeit kann sich subtil äußern, beispielsweise als Feindseligkeit, die in klinischen Schizophrenie-Studien häufig mit standardisierten Ratingskalen erfasst wird.

Nicht-gewalttätige Patienten: Vier gleichwertige Optionen

Für Patienten ohne Gewalttätigkeit priorisieren die meisten Leitlinien Antipsychotika mit einem geringen Nebenwirkungsrisiko, insbesondere hinsichtlich Gewichtszunahme und metabolischem Syndrom. Die Autoren widersprechen jedoch diesem Ansatz.

Sie führen in alphabetischer Reihenfolge vier gleichwertige Erstwahloptionen für den initialen Antipsychotika-Therapieversuch auf:

• Aripiprazol
• Olanzapin
• Perphenazin
• Risperidon

Management von Nebenwirkungen und fehlendem Ansprechen

Bei Auftreten von Nebenwirkungen unter dem zunächst gewählten Antipsychotikum sollte auf ein Präparat mit einem anderen Nebenwirkungsprofil umgestellt werden. Die meisten Patienten mit einer Erstpsychose sollten auf eine Erstlinienbehandlung gut ansprechen.

Falls ein Patient auf die erste Wahl nicht anspricht:

1. Umstellung auf ein zweites Präparat
2. Anschließend Umstellung auf Clozapin

Gewalttätige Patienten: Olanzapin als Erstlinientherapie

Für Patienten mit komorbider Gewalttätigkeit im Rahmen einer Psychose ist der Algorithmus einfacher:

1. Beginn mit Olanzapin
2. Bei unzureichendem Ansprechen Umstellung auf Clozapin (sofern durchführbar)

Kernelemente des Algorithmus

Zwei zentrale Elemente dieses Algorithmus sind:

1. Initiale Stratifizierung anhand des Vorliegens oder Fehlens von Gewalttätigkeit
2. Einschluss von Olanzapin als geeignete Erstlinientherapie trotz metabolischer Risiken

Olanzapin als Erstlinientherapie

Ich befürworte die Aufnahme von Olanzapin als Erstlinienoption. Den Ausschluss eines hochwirksamen Antipsychotikums allein aufgrund handhabbarer Nebenwirkungen habe ich nie für sinnvoll erachtet.

Die Autoren haben eine umfangreiche aktuelle Literatur ausgewertet, die zeigt, dass eine Langzeitbehandlung mit Olanzapin im Vergleich zu Risperidon oder Aripiprazol nicht zu schlechteren Ergebnissen führt, einschließlich der Mortalität.

Mögliche Erklärungen für die Wirksamkeit von Olanzapin:

• Gute psychiatrische Wirksamkeit ermöglicht eine bessere Eigenverantwortung für die somatische Gesundheit
• Ataraxische (sedierende) Eigenschaften fördern den Schlaf
• Therapietreue der Patienten aufgrund des wahrgenommenen Nutzens

Wiederentdeckung von Perphenazin

Die Autoren haben Perphenazin, ein älteres Antipsychotikum der ersten Generation, aufgrund folgender Aspekte in den Algorithmus aufgenommen:

• Günstiges Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit
• Ergebnisse aus der CATIE-Studie

Bedenken hinsichtlich tardiver Dyskinesien dämpfen jedoch meine Begeisterung. Die Autoren behaupten, Perphenazin weise das geringste Risiko für tardive Dyskinesien unter den Antipsychotika der ersten Generation auf – ob dies hinreichend belegt ist, bezweifle ich jedoch.

Amisulprid: Eine mögliche Auslassung

Die Autoren räumen ein, dass das Fehlen von Amisulprid im Algorithmus eine Auslassung darstellen könnte. Da es in den USA, wo die Autoren tätig sind, nicht verfügbar ist, sollten Kliniker außerhalb der USA dessen Einbeziehung in Betracht ziehen.

Olanzapin und Clozapin bei gewalttätigen Patienten

Ich begrüße die initiale Wahl von Olanzapin mit unmittelbarem Wechsel zu Clozapin als zweitem Schritt bei feindseligen oder gewalttätigen Patienten. Mehrere randomisierte Studien belegen eine überlegene Wirksamkeit von Clozapin und Olanzapin im Vergleich zu Haloperidol, insbesondere bei Patienten mit einer Störung des Sozialverhaltens oder einer Soziopathie zusätzlich zur Psychose.

Es ist bedauerlich, dass Haloperidol in forensischen Einrichtungen trotz besserer Alternativen nach wie vor weit verbreitet eingesetzt wird.

Überlegungen zu Depot-Antipsychotika

Die Autoren haben Depotpräparate (LAIs) kurz angesprochen. Ich bin der Auffassung, dass diese als gute Erstlinienoption ernsthaft in Betracht gezogen und mit den Patienten besprochen werden sollten. Es gibt gute Belege dafür, dass sie das Rückfallrisiko und möglicherweise die Mortalität bei Patienten mit einer Erstpsychose reduzieren.

• Aripiprazol und Risperidon bieten den Vorteil, dass sie nach Etablierung der Verträglichkeit der oralen Formulierung problemlos auf die Depotform umgestellt werden können.
• Olanzapin ist in dieser Hinsicht problematischer, da viele Behandlungssysteme in den Vereinigten Staaten nicht auf die Überwachungsanforderungen für Olanzapin-Depotinjektionen ausgerichtet sind.
• Perphenazin ist zudem nicht in allen Ländern, einschließlich der Vereinigten Staaten, als Depotpräparat verfügbar.

Klinische Schlussfolgerung

Bei Patienten mit einer Erstpsychose muss die Entscheidung über das einzusetzende Antipsychotikum auf der Grundlage des Vorliegens oder Fehlens von Gewalttätigkeit getroffen werden:

1. Bei Vorliegen von Gewalttätigkeit:
2. Bei fehlender Gewalttätigkeit, besprechen Sie diese vier Optionen mit Ihrem Patienten:

Diese vier Substanzen verfügen laut den Autoren über die besten Langzeit-Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten, einschließlich der Mortalität.

Bei der Anwendung der Logik dieses Algorithmus beschränke ich meine Besprechung mit Patienten in einer Erstpsychose in der Regel auf Aripiprazol und Olanzapin.

Abstract

Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Referenz

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).