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Pneumonie: Eine unterschätzte Nebenwirkung von Antipsychotika
Pneumonie ist wahrscheinlich nicht die erste Nebenwirkung, die einem bei der Verordnung von Antipsychotika in den Sinn kommt. Weitaus präsenter sind im klinischen Alltag andere Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, metabolische Effekte, Hyperprolaktinämie, extrapyramidale Symptome, QT-Verlängerung, malignes neuroleptisches Syndrom (NMS) und plötzlicher Herztod bei älteren Patienten.
Dennoch stellt sich heraus, dass Pneumonie bei Patienten unter verschiedenen Antipsychotika – insbesondere solchen mit hoher anticholinerger Last – ein relevantes Risiko darstellt, das zudem dosisabhängig zu sein scheint.
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Studiendesign: Untersuchung des Pneumonierisikos bei Schizophrenie
Die Studie nutzte Daten aus dem finnischen Patientenregister und schloss Patienten ab 16 Jahren mit einer Diagnose einer Schizophrenie oder schizoaffektiven Störung ein. Im Studienzeitraum wurden bei knapp 9.000 Patienten mehr als 15.000 stationäre Krankenhausaufnahmen aufgrund einer Pneumonie verzeichnet. Auffällig ist, dass etwa 13 % der wegen Pneumonie hospitalisierten Patienten innerhalb von 30 Tagen verstarben.
Risikofaktoren: Alter, Geschlecht und Antipsychotika
Das Pneumonierisiko verdoppelte sich ab dem 50. Lebensjahr nahezu alle fünf Jahre. Bei Männern, insbesondere ab dem 40. Lebensjahr, war das Risiko signifikant erhöht. Eines der überraschendsten Ergebnisse der Studie war der Befund, dass antipsychotische Polypharmazie im Vergleich zu keiner antipsychotischen Behandlung nicht mit einem erhöhten Pneumonierisiko assoziiert war. Antipsychotische Monotherapie hingegen war mit einem erhöhten Risiko verbunden – und zwar in dosisabhängiger Weise.
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Hochrisiko-Substanzen: Quetiapin, Clozapin und Olanzapin
Bei der Betrachtung einzelner Wirkstoffe zeigte sich das höchste Pneumonierisiko für:
- Quetiapin bei Dosen über 440 mg
- Clozapin bei Dosen über 180 mg
- Olanzapin bei Dosen über 11 mg täglich
Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Substanzen allesamt eine hohe anticholinerge Last aufweisen. Für keine der Erstgenerations-Antipsychotika wurde ein erhöhtes Risiko festgestellt.
Anticholinerge Effekte als Treiber des Pneumonierisikos
Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die anticholinergen Eigenschaften von Antipsychotika das Pneumonierisiko erhöhen – vermutlich über eine ösophageale Dysmotilität und Dilatation sowie über Sedierung.
Die Autoren merken an, dass Substanzen mit anticholinergen Eigenschaften in der Regel auch antihistaminerge Effekte aufweisen, sodass unklar bleibt, ob antihistaminerge Eigenschaften – beispielsweise durch eine verstärkte Sedierung – einen zusätzlichen Beitrag leisten.
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Monotherapie vs. Polypharmazie: Überraschende Befunde
Bei näherer Betrachtung stellten die Autoren fest, dass ausschließlich die hochdosierte Monotherapie – nicht jedoch die niedrig- oder mitteldosierte Monotherapie – mit einem erhöhten Pneumonierisiko assoziiert war.
Demgegenüber war Polypharmazie unabhängig von der Gesamtdosis nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden. Diese Befunde erscheinen auf den ersten Blick bemerkenswert und wenig intuitiv. Die Autoren der Studie postulieren, dass eine hochdosierte Monotherapie zur Sättigung spezifischer Rezeptoren führt – in diesem Fall cholinerger Rezeptoren –, während eine Polypharmazie eher verschiedene Rezeptorgruppen gleichzeitig besetzt, ohne an einer spezifischen Gruppe eine Sättigung zu erreichen, was hinsichtlich des Pneumonierisikos möglicherweise vorteilhafter ist.
Implikationen für die klinische Praxis
Was lässt sich aus diesen Befunden für die Praxis ableiten?
Ein engmaschigeres Monitoring hinsichtlich des Pneumonierisikos erscheint bei älteren Patienten – insbesondere bei Männern – sinnvoll, die höhere Dosen einer der drei am stärksten assoziierten Substanzen (Quetiapin, Clozapin oder Olanzapin) erhalten.
Die Autoren empfehlen, Patienten zumindest gezielt nach Schluckbeschwerden zu befragen und gegebenenfalls eine orientierende Schluckuntersuchung in der Praxis vorzunehmen.
Bei Patienten unter einem Hochrisiko-Therapieregime, die eine Pneumonie entwickeln, sollte die Umstellung auf ein alternatives Regime in Betracht gezogen werden.
Grundsätzlich ist jedoch davor zu warnen, im Falle einer unerwünschten Arzneimittelwirkung reflexartig Medikamente abzusetzen, die sich als wirksam erwiesen haben.
Stattdessen erscheint eine sorgfältige Abwägung von Risiken, Nutzen und Therapiealternativen sowie die Einbeziehung der Patienten und ihrer Bezugspersonen in diese Entscheidung als der klinisch verantwortungsvollere Weg.
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Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia
Jurjen J. Luykx, MD, PhD; Christoph U. Correll, MD; Peter Manu, MD; et al
Importance
Antipsychotic drugs (particularly clozapine) have been associated with pneumonia in observational studies. Despite studies of the associations between antipsychotic use and incident pneumonia, it remains unclear to what degree antipsychotic use is associated with increased risk of pneumonia, whether dose-response associations exist, and what agents are specifically associated with incident pneumonia.
Objective
To estimate pneumonia risk associated with specific antipsychotics and examine whether polytherapy, dosing, and receptor binding properties are associated with pneumonia in patients with schizophrenia.
Design, Setting, and Participants
This cohort study identified patients with schizophrenia or schizoaffective disorder (hereafter, schizophrenia) aged 16 years or older from nationwide Finnish registers from 1972 to 2014. Data on diagnoses, inpatient care, and specialized outpatient care were obtained from the Hospital Discharge Register. Information on outpatient medication dispensing was obtained from the Prescription Register. Study follow-up was from 1996 to 2017. Data were analyzed from November 4, 2022, to December 5, 2023.
Exposures
Use of specific antipsychotic monotherapies; antipsychotics modeled by dosage as low (<0.6 of the World Health Organization defined daily dose [DDD] per day), medium (0.6 to <1.1 DDDs per day), or high dose (≥1.1 DDDs per day); antipsychotic polypharmacy; and antipsychotics categorized according to their anticholinergic burden as low, medium, and high.
Main Outcomes and Measures
The primary outcome was hospitalization for incident pneumonia. Pneumonia risk was analyzed using adjusted, within-individual Cox proportional hazards regression models, with no antipsychotic use as the reference.
Results
The study included 61 889 persons with schizophrenia (mean [SD] age, 46.2 [16.0] years; 31 104 men [50.3%]). During 22 years of follow-up, 8917 patients (14.4%) had 1 or more hospitalizations for pneumonia and 1137 (12.8%) died within 30 days of admission. Compared with no antipsychotic use, any antipsychotic use overall was not associated with pneumonia (adjusted hazard ratio [AHR], 1.12; 95% CI, 0.99-1.26). Monotherapy use was associated with increased pneumonia risk compared with no antipsychotic use (AHR, 1.15 [95% CI, 1.02-1.30]; P = .03) in a dose-dependent manner, but polytherapy use was not. When categorized by anticholinergic burden, only the use of antipsychotics with a high anticholinergic burden was associated with pneumonia (AHR, 1.26 [95% CI, 1.10-1.45]; P < .001). Of specific drugs, high-dose quetiapine (AHR, 1.78 [95% CI, 1.22-2.60]; P = .003), high- and medium-dose clozapine (AHR, 1.44 [95% CI, 1.22-1.71]; P < .001 and AHR, 1.43 [95% CI, 1.18-1.74]; P < .001, respectively), and high-dose olanzapine (AHR, 1.29 [95% CI, 1.05-1.58]; P = .02) were associated with increased pneumonia risk.
Conclusions and Relevance
Results of this cohort study suggest that in patients with schizophrenia, antipsychotic agents associated with pneumonia include not only clozapine (at dosages ≥180 mg/d) but also quetiapine (≥440 mg/d) and olanzapine (≥11 mg/d). Moreover, monotherapy antipsychotics and antipsychotics with high anticholinergic burden are associated with increased pneumonia risk in a dose-dependent manner. These findings call for prevention strategies aimed at patients with schizophrenia requiring high-risk antipsychotics.
Referenz
Luykx, J.; Correll, C.; Manu, P.; Tanskanen, A.; Hasan, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2024;81(10):967–975; 81(10):967.
