Trazodon-Leitfaden: Pharmakologie, Indikationen, Dosierungsrichtlinien und Nebenwirkungen

Auf einen Blick

Trazodon ist FDA-zugelassen zur Behandlung der Major Depression, wird jedoch überwiegend Off-Label bei Insomnie verschrieben. In niedrigen Dosen (25–100 mg) erzeugt es Sedierung. Höhere Dosen (150–600 mg) sind für eine antidepressive Wirksamkeit erforderlich, erhöhen jedoch das Risiko für orthostatische Hypotonie und Sedierung, was die Verträglichkeit einschränkt. Aufgrund seines geringen Missbrauchspotenzials stellt es ein vertretbares Hypnotikum bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen dar.

• Wann Trazodon in Betracht gezogen werden sollte:
  • Insomnie, insbesondere als Ergänzung zu einem SSRI/SNRI bei persistierenden oder behandlungsbedingten Schlafstörungen
  • Insomnie bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen, bei denen Benzodiazepine und Z-Substanzen ein Missbrauchsrisiko darstellen
  • Bedarf an einem kostengünstigen Generikum mit Hypnotikum-Wirkung und günstigem Sicherheitsprofil für den Kurzzeitgebrauch
• Alternativen sollten erwogen werden, wenn:
  • Männliche Patienten Risikofaktoren für Priapismus aufweisen (Sichelzellkrankheit, anatomische Penisanomalien)
  • Herzerkrankungen, QT-Verlängerung oder gleichzeitige Einnahme von QT-verlängernden Medikamenten vorliegen
  • Ein hohes Sturzrisiko bei älteren Patienten besteht (orthostatische Hypotonie und Sedierung sind zu berücksichtigen)
  • Eine erstlinige, evidenzbasierte Insomniebehandlung gesucht wird (KVT-I ist bevorzugt; die AASM empfiehlt Trazodon nicht)
  • Eine antidepressive Monotherapie erforderlich ist (eingeschränkter Einsatz als primäres Antidepressivum; SSRI/SNRI werden bevorzugt)
  • Eine gleichzeitige Anwendung starker CYP3A4-Inhibitoren vorliegt (Risiko erhöhter Trazodonspiegel und Toxizität)

Pharmakodynamik und Wirkmechanismus

• Trazodon ist eine Phenylpiperazin-Verbindung, die als Serotonin-Antagonist und Wiederaufnahmehemmer (SARI) klassifiziert wird ^[1,2]

  • Der Wirkmechanismus von Trazodon umfasst eine potente 5-HT2-Rezeptor-Antagonisierung und eine schwächere Hemmung der Serotoninwiederaufnahme
  • Es blockiert außerdem die Histamin-(H1)- und α-1-adrenergen Rezeptoren
  • Trazodon antagonisiert darüber hinaus mehrere weitere monoaminerge Rezeptoren, darunter 5-HT2B und 5-HT2C, und ist ein partieller Agonist am 5-HT1A-Rezeptor
    ^[1]

• Trazodon weist eine dosisabhängige Pharmakologie auf ^[3,4]

  • Bei niedrigen Dosen (25–100 mg) überwiegen 5-HT2A-Antagonismus, α1-Blockade und H1-Antagonismus, was zu Sedierung mit minimaler antidepressiver Wirkung führt.
  • Bei höheren Dosen (100–600 mg) nimmt der relative Beitrag der SERT-Hemmung zu

• Dieses Rezeptorprofil unterscheidet Trazodon von SSRI und könnte dessen schlaffördernde Wirkung sowie die niedrigere Rate sexueller Dysfunktionen erklären ^[5–7]

• Trazodon weist im Vergleich zu anderen gängigen Therapieoptionen, wie trizyklischen Antidepressiva, eine geringere anticholinerge Belastung auf ^[4,8,9]

• α1-adrenerger Rezeptor-Antagonismus

  • Hauptmechanismus, der für orthostatische Hypotonie und Synkopen verantwortlich ist ^[1,5]
  • Trägt durch zentrale Mechanismen zu sedativen Effekten bei
  • Eine Alpha-1-Blockade im Penisgewebe ohne kompensierende anticholinerge Aktivität liegt dem Priapismus-Risiko zugrunde ^[10]

• Histamin-H1-Rezeptor-Antagonismus

  • Rezeptormodellierungen prognostizieren eine H1-Besetzung von ca. 84 % bei einer nächtlichen Dosis von 50 mg ^[4]
  • Die hypnotische Wirkung von Trazodon ist jedoch nicht allein ein antihistaminerger Sedierungseffekt; mechanistische Modelle führen den Schlafnutzen vielmehr auf die kombinierte 5-HT2A- + α1- + H1-Antagonisierung zurück
  • Eine geringere H1-Affinität im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva und Mirtazapin könnte die vergleichsweise geringere Gewichtszunahme erklären ^[3]

• 5-HT2A-Rezeptor-Antagonismus

  • Höchste Affinität, primärer Mechanismus, der Trazodon von SSRI unterscheidet ^[1,7]
  • Trägt zu Sedierung, Schlafförderung und anxiolytischen Effekten bei ^[5,7]
  • Kann SSRI-assoziierte sexuelle Dysfunktion und Insomnie bei adjunktiver Anwendung reduzieren ^[3]

• Hemmung des Serotonintransporters (SERT)

  • Im Vergleich zu SSRI vergleichsweise schwach ^[1,11]
  • Bei niedrigen Dosen (25-100 mg) überwiegt der Rezeptorantagonismus gegenüber der Wiederaufnahmehemmung ^[4]
    • Modellierungen prognostizieren dennoch eine partielle SERT-Besetzung (~75 %), die jedoch nicht ausreicht, um den Serotonintransporter (SERT) zu sättigen.
  • Höhere Dosen (150-600 mg) sind für eine klinisch relevante SERT-Sättigung erforderlich, die möglicherweise mit der antidepressiven Wirksamkeit korreliert ^[7]

Pharmakokinetik und Arzneimittelwechselwirkungen

Metabolismus

• Trazodon wird primär über CYP3A4 zum aktiven Metaboliten m-Chlorphenylpiperazin (mCPP) metabolisiert ^[1,12]
• mCPP wird anschließend durch CYP2D6 metabolisiert ^[12]
  • mCPP weist eine hohe Affinität für verschiedene Serotoninrezeptoren auf, darunter 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT2A, 5-HT1B und 5-HT1A ^[13]
  • Da mCPP als Agonist und Trazodon als Antagonist wirkt, hat mCPP das Potenzial, das pharmakodynamische Nettoprofil des Medikaments zu modulieren ^[13]
  • Beim Menschen liegen die systemischen mCPP-Spiegel typischerweise unter 10 % der Trazodonspiegel ^[13,14]
  • Falsch-positive MDMA-Ergebnisse (Ecstasy) können im Urin-Drogenscreening aufgrund der mCPP-Produktion auftreten ^[15]

Bioverfügbarkeitsaspekte

• Nahrungseffekt:
  • Nahrungsaufnahme erhöht die insgesamt resorbierte Arzneimittelmenge, senkt jedoch die Spitzenkonzentration (Cmax) und verzögert den Zeitpunkt der maximalen Konzentration ^[1]
  • Zeit bis zur maximalen Konzentration: Circa 1 Stunde auf nüchternen Magen; 2 Stunden bei Einnahme mit einer Mahlzeit ^[1]
  • Bei Insomnie: Für einen schnelleren Sedierungseintritt am besten auf nüchternen Magen einnehmen
  • Bei Depression: Sollte kurz nach einer Mahlzeit oder einem leichten Imbiss eingenommen werden, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu reduzieren

Halbwertszeit

• Tablette: 5 bis 9 Stunden ^[16]
• Orale Lösung: Circa 18 Stunden (postprandial) ^[17]
• Bei adipösen Patienten verlängert

Arzneimittelwechselwirkungen

Pharmakokinetische Wechselwirkungen

• Trazodonspiegel erhöht durch:
  • Starke CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol,
    Clarithromycin, Voriconazol, Indinavir) ^[1]
  • Erwägen Sie eine niedrigere Trazodondosis basierend auf der Verträglichkeit, und überwachen Sie das Auftreten verstärkter unerwünschter Wirkungen wie Sedierung oder QTc-Verlängerung
• Trazodonspiegel vermindert durch:
  • Starke CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin,
    Johanniskraut) ^[1]
  • Engmaschige Überwachung des Therapieansprechens; eine Erhöhung der Trazodondosis kann erforderlich sein
• Substrate mit enger therapeutischer Breite:
  • Trazodon kann die Serumkonzentrationen von Digoxin und Phenytoin erhöhen
    ^[1]

Pharmakodynamische Wechselwirkungen

• Monoaminoxidasehemmer (MAOI)
  • Die gleichzeitige Anwendung von MAOI und Trazodon ist aufgrund des erhöhten Risikos eines Serotoninsyndroms kontraindiziert
• Serotonerge Arzneimittel
  • Die gleichzeitige Anwendung erhöht das Risiko eines Serotoninsyndroms ^[1]
  • Beispiele: SSRI, SNRI, TZA, Triptane, Fentanyl, Lithium, Tramadol,
    Tryptophan, Buspiron, Johanniskraut
• Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien
  • Die gleichzeitige Anwendung kann das Blutungsrisiko potenzieren ^[1]
  • Beispiele: Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran, Aspirin, Clopidogrel,
    NSAR
• ZNS-Dämpfer
  • Trazodon kann die Wirkung von Alkohol, Barbituraten und anderen ZNS-Dämpfern verstärken ^[1]
  • Patienten sind über die additiven sedierenden Effekte zu informieren
• QT-Zeit-verlängernde Arzneimittel
  • Die gleichzeitige Anwendung kann die QT-Effekte von Trazodon verstärken und das Risiko kardialer Arrhythmien erhöhen ^[1]
• Kombination vermeiden mit:
  • Antiarrhythmika: Klasse 1A (Chinidin, Procainamid, Disopyramid)
    und Klasse 3 (Amiodaron, Sotalol)
  • Bestimmten Antipsychotika (Ziprasidon, Chlorpromazin,
    Thioridazin)

Darreichungsformen

• Sofortige Freisetzung (Immediate-release):
  • Teilbare Tabletten:
    • 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg
    • Tabletten können ganz geschluckt oder entlang der Bruchrille halbiert werden; Kauen oder Zerkleinern ist nicht zulässig ^[1]
    • Generikum, Desyrel
    • Orale Lösung:
      • 10 mg/mL (Flaschen à 150 mL, 300 mL)
      • Ausschließlich mit dem mitgelieferten Adapter und der oralen Dosierspritze zu verabreichen; kein Haushaltsesslöffel verwenden (Überdosierungsgefahr)
        ^[17]
      • Raldesy
• Formulierungshinweise:
  • Zur Optimierung der Resorption sollte Trazodon kurz nach einer Mahlzeit oder einem leichten Snack eingenommen werden ^[1]
  • Nahrung erhöht die Resorption, vermindert die Spitzenkonzentration und verzögert den Zeitpunkt der maximalen Konzentration ^[1]
  • Bei Insomnie: Einnahme auf nüchternen Magen empfohlen, um einen schnelleren Sedierungseintritt zu erzielen
  • Bei Depression: Einnahme kurz nach einer Mahlzeit oder einem leichten Snack, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu reduzieren

Indikationen

FDA-zugelassene Indikationen

Major Depression
(MDD)

• Trazodon ist zur Behandlung der MDD bei Erwachsenen zugelassen ^[1]
• Als Erstlinienantidepressivum wird es aufgrund von Sedierung und orthostatischer Hypotonie bei therapeutischen Dosen selten eingesetzt ^[5,18]
  • Die aktuellen CANMAT-Leitlinien führen Trazodon als Zweitlinienantidepressivum ^[19]
  • Der überwiegende Teil der aktuellen Verordnungen entfällt auf die Indikation Insomnie und nicht auf Depression ^[5]
• Als alternatives Präparat kann Trazodon in Betracht gezogen werden, wenn:
  • Sexuelle Dysfunktion ein wesentliches Anliegen ist (weniger sexuelle Nebenwirkungen als SSRI) ^[18]
  • Gewichtszunahme ein Problem darstellt (gewichtsneutrales Profil) ^[18]
  • Eine begleitende Insomnie im Vordergrund steht ^[20]
• Dosierung:
  • Initialdosis: 150 mg/Tag in aufgeteilten Dosen gemäß Fachinformation ^[1]
    • Manche Ärzte beginnen jedoch mit so niedrigen Dosen wie 50 mg zweimal täglich (BID), um die Verträglichkeit zu verbessern, mit einer Zieldosis von 75–150 mg zweimal täglich (BID).
  • Titration: Steigerung um 50 mg/Tag alle 3 bis 4 Tage möglich
  • Zieldosis: 200–400 mg/Tag in aufgeteilten Dosen (üblicher therapeutischer Bereich) ^[18]
  • Maximaldosis: 400 mg/Tag (ambulante Patienten); 600 mg/Tag (stationäre Patienten)
    ^[1]
  • Sedierende Effekte können durch Einnahme eines größeren Anteils der Tagesdosis zur Nacht minimiert werden ^[1]
  • Dosen > 400 mg/Tag bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder älteren Patienten aufgrund des QT-Verlängerungsrisikos vermeiden ^[21,22]

Off-Label-Anwendungen

Insomnie

• Geringes Missbrauchspotenzial im Vergleich zu Benzodiazepinen und Z-Substanzen; kann bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen bevorzugt werden ^[5]
• Niedrig dosiertes Trazodon wird häufig zu anderen Antidepressiva
  (z. B. SSRI, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) hinzugefügt, um persistierende
  oder behandlungsbedingte Insomnie bei depressiven Patienten zu behandeln ^[20,23]
• Die Off-Label-Anwendung von Trazodon zur Behandlung von Insomnie ist der häufigste Verschreibungsgrund und zählt zu den am häufigsten verordneten Schlafmitteln in den USA ^[5,24,25]
• Der hypnotische Effekt tritt bei deutlich niedrigeren Dosen (25–100 mg) auf als für die antidepressive Wirkung erforderlich sind, vermittelt primär durch 5-HT2A- und α1-Rezeptorblockade ^[4,5]
• Dosierung:
  • Startdosis: 25–50 mg zur Nacht ^[5]
  • Titration: Steigerung um jeweils 50 mg möglich, abhängig von Ansprechen und Verträglichkeit
  • Zieldosis: 50–100 mg zur Nacht (häufigster wirksamer Bereich)
    ^[5]
  • Maximaldosis: 200 mg zur Nacht
  • Verabreichung: Bei Anwendung gegen Insomnie am besten auf nüchternen Magen einnehmen; Nahrung verzögert die Resorption um 1–2 Stunden
• Wirksamkeitsbelege:
  • Metaanalytische Daten belegen Verbesserungen der subjektiven Schlafqualität und eine Reduktion nächtlicher Weckreaktionen ^[26]
  • Ein systematischer Review aus dem Jahr 2024 zeigte zusätzliche Vorteile: Reduktion des Wachseins nach dem Einschlafen sowie Verbesserung der objektiven Gesamtschlafdauer in der Polysomnographie ^[9]
    • Bemerkenswert ist, dass Trazodon die subjektive Wahrnehmung der Gesamtschlafdauer nicht beeinflusste ^[9]
• Leitlinienempfehlungen:
  • Chronische Insomnie: Die American Academy of Sleep Medicine (AASM) empfiehlt den Einsatz von Trazodon bei Einschlaf- oder Durchschlafstörungen aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise nicht ^[27]
  • Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I) bleibt die bevorzugte Erstlinienbehandlung ^[28]

Aggressives
oder agitiertes Verhalten bei Demenz

• Trazodon wird häufig Off-Label zur Linderung der verhaltensbezogenen und psychologischen Symptome bei Demenz (BPSD) verschrieben, obwohl die Datenlage begrenzt ist ^[29–33]
• Leitlinienempfehlung:
  • Die aktuellen Leitlinien der Canadian Coalition for Seniors‘ Mental Health empfehlen den Einsatz von Trazodon bei BPSD nicht ^[34]
  • Brexpiprazol ist das einzige von der FDA zugelassene Medikament, das spezifisch zur Behandlung von Agitation bei Alzheimer-Erkrankung indiziert ist ^[35]
• Vergleichsprofil gegenüber atypischen Antipsychotika:
  • Mortalität: Trazodon ist im Vergleich zu atypischen Antipsychotika mit einer signifikant niedrigeren Gesamtmortalität assoziiert ^[29]
  • Stürze und Frakturen: Neu mit Trazodon behandelte Patienten weisen innerhalb von 90 Tagen nach Therapiebeginn vergleichbare Sturzraten (gewichtete HR 0,91) und Raten schwerer osteoporotischer Frakturen (gewichtete HR 1,03) auf ^[29]
• Dosierung:
  • Startdosis: 25–50 mg einmal täglich zur Nacht
  • Titration: Steigerung abhängig von Ansprechen und Verträglichkeit möglich
  • Maximaldosis: 300 mg zur Nacht ^[29]
    • Manche Experten zielen auf Dosierungen im niedrigeren Bereich ab und überschreiten selten 100–150 mg/Tag

Angststörungen

• Off-Label-Anwendung mit begrenzter Evidenz. Nicht als primäre Behandlung von Angststörungen empfohlen
• Lediglich eine Studie belegt die Wirksamkeit von Trazodon bei der generalisierten Angststörung ^[36]
• Keine Wirksamkeit bei der Behandlung von Panikstörung und Agoraphobie ^[36]

Nebenwirkungen

Häufigste Nebenwirkungen

Neurologisch/Psychiatrisch

• Schläfrigkeit/Sedierung (Inzidenz 24-41 %)
  • Ausgeprägteste Nebenwirkung ^[1]
  • Dosisabhängig und in der Regel zu Beginn der Behandlung am stärksten ausgeprägt
  • Kann durch abendliche Einnahme minimiert werden; einige Patienten berichten jedoch über einen Hangover-Effekt am Morgen
• Schwindel/Benommenheit (Inzidenz 20-28 %)
  • Häufig im Zusammenhang mit orthostatischer Hypotonie durch Alpha-1-adrenerge Blockade ^[5,18]
  • Häufiger bei älteren Patienten und Patienten unter Antihypertensiva
  • Patienten sollten angewiesen werden, aus dem Sitzen oder Liegen langsam aufzustehen
• Kopfschmerzen (Inzidenz 10-20 %) ^[1]
• Fatigue (Inzidenz 6-11 %) ^[1]
• Nervosität (Inzidenz 6-15 %) ^[1]
• Verwirrtheit (Inzidenz 5 %) ^[1]
• Tremor (Inzidenz 3-5 %) ^[1]
• Ataxie/Koordinationsstörungen (Inzidenz 2-5 %) ^[1]

Kardiovaskulär

• Orthostatische Hypotonie (Inzidenz 4-7 %)
  • Bedingt durch Antagonismus am Alpha-1-adrenergen Rezeptor ^[5]
  • Möglicherweise mit einem erhöhten Sturzrisiko bei Pflegeheimbewohnern assoziiert
    ^[37]
  • Risikofaktoren umfassen höheres Lebensalter, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypovolämie/Dehydratation sowie die gleichzeitige Einnahme von Antihypertensiva
  • Bei gleichzeitiger Anwendung mit Antihypertensiva kann eine Dosisreduktion des Antihypertensivums erforderlich sein ^[1]
• Synkope (Inzidenz 3-5 %) ^[1]
• Tachykardie/Palpitationen (Inzidenz <2 %) ^[1]

Gastrointestinal

• Mundtrockenheit (Inzidenz 15-34 %) ^[1]
  • Obwohl Trazodon keine signifikante anticholinerge Aktivität aufweist, ist Mundtrockenheit häufig ^[1]
  • Zu den Maßnahmen gehören zuckerfreier Kaugummi, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Speichelersatzmittel
• Übelkeit/Erbrechen (Inzidenz 10-13 %) ^[1]
  • Im Allgemeinen vorübergehend und bessert sich unter fortgesetzter Behandlung
  • Die Einnahme mit Nahrung kann die Übelkeit reduzieren, verzögert die Resorption jedoch um 1-2 Stunden
• Obstipation (Inzidenz 7-8 %) ^[1]
• Diarrhö (Inzidenz 5 %) ^[1]

Weitere häufige Nebenwirkungen

• Verschwommenes Sehen (Inzidenz 6-15 %) ^[1]
• Nasale/sinusale Kongestion (Inzidenz bis zu 6 %) ^[1]
• Gewichtsveränderungen (vollständigen Leitfaden zur antidepressivainduzierten Gewichtszunahme abrufen)
  • Gewichtsabnahme (Inzidenz bis zu 6 %) wird häufiger berichtet als Gewichtszunahme ^[1]
  • Über klinische Studien hinweg gewichtsneutral bis leicht gewichtsreduzierend; niedrige Inzidenz klinisch relevanter Gewichtszunahme ^[38–41]
• Muskuloskelettale Schmerzen (Inzidenz 5-6 %) ^[1]
• Ödeme/Hautveränderungen (Inzidenz 3-7 %) ^[1]
• Sexuelle Dysfunktion
  • Geringere Raten sexueller Dysfunktion im Vergleich zu SSRI und SNRI ^[6]
  • Seltene Berichte über spontane Orgasmen und persistierende genitale Erregung bei Frauen ^[42,43]
• Sturzrisiko
  • Trazodon war in einer großen retrospektiven Medicare-Kohortenstudie mit 1,7 Millionen Versicherten im Alter von ≥65 Jahren mit einem signifikant erhöhten Sturzrisiko im Vergleich zu Kontrollpersonen ohne Schlafstörungen assoziiert ^[44]
    • Trazodon zeigte höhere Sturzraten (9,5 %) als Zolpidem mit sofortiger Freisetzung (7,7 %), jedoch niedrigere als Benzodiazepine (11,3 %)
    • Das Sturzrisiko unter Trazodon kann auf Nebenwirkungen wie Tagesmüdigkeit und orthostatische Hypotonie zurückgeführt werden, die insbesondere beim Aufwachen problematisch sind

Schwerwiegende Nebenwirkungen

• Priapismus (Inzidenz <1 %) ^[45]
  • Seltene, aber schwerwiegende unerwünschte Wirkung, die sofortiger medizinischer Intervention bedarf ^[1,10,46,47]
    • Definiert als schmerzhafte Erektion, die länger als 6 Stunden anhält
    • Ohne zeitnahe Behandlung kann es zu irreversiblen Schäden am Erektionsgewebe und dauerhafter Impotenz kommen
    • Männer, bei denen eine Erektion von >4 Stunden auftritt, sollten das Medikament sofort absetzen und notärztliche Versorgung aufsuchen ^[1]
  • Mechanismus: Vermutlich auf den Antagonismus am Alpha-1-adrenergen Rezeptor zurückzuführen, der die glatte Muskelkontraktion und die Detumeszenz verhindert ^[4,10]
  • Risikofaktoren ^[10,48]
    • Sichelzellanämie
    • Multiples Myelom
    • Leukämie
    • Anatomische Deformität des Penis (Angulation, kavernöse Fibrose, Peyronie-Krankheit)
• Kardiale Arrhythmien
  • Trazodon verlängert das QT/QTc-Intervall und kann kardiale Arrhythmien verursachen ^{[1,18,49–52]}
    • Postmarketing-Berichte umfassen QT-Verlängerung, Torsades de pointes und ventrikuläre Tachykardie bei Dosen von bereits 100 mg/Tag ^[1]
  • Mechanismus: Konzentrationsabhängige Inhibition des hERG-Kanalstroms ^[22]
  • Anwendung vermeiden bei Patienten mit ^[1,53]
    • Bekannter QT-Verlängerung
    • Vorgeschichte kardialer Arrhythmien
    • Kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt (initiale Erholungsphase)
    • Gleichzeitiger Anwendung von CYP3A4-Inhibitoren oder anderen QT-verlängernden Arzneimitteln (Antiarrhythmika der Klasse 1A/3, bestimmte Antipsychotika, bestimmte Antibiotika)
• Serotonin-Syndrom (vollständigen Leitfaden zum Serotonin-Syndrom abrufen)
  • Kann unter Trazodon-Monotherapie in therapeutischen Dosen auftreten, das Risiko steigt jedoch bei gleichzeitiger Gabe serotonerger Substanzen ^[1]
  • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung von MAOI (14-tägige Auswaschphase erforderlich) ^[1]
• Erhöhtes Blutungsrisiko
  • Arzneimittel, die die Serotoninwiederaufnahme hemmen, erhöhen das Blutungsrisiko ^[1,54,55]
    • Blutungsereignisse reichen von Ekchymosen, Epistaxis und Petechien bis hin zu lebensbedrohlichen gastrointestinalen Blutungen
    • Das Risiko ist additiv bei gleichzeitiger Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien und NSAR
    • Mechanismus: Die Hemmung der Serotoninwiederaufnahme führt zur Serotonindepletion in Thrombozyten und beeinträchtigt dadurch die Thrombozytenaggregation
  • Gerinnungsparameter bei Beginn, Dosisanpassung oder Absetzen von Trazodon bei Patienten unter Warfarin überwachen ^[1]
• Hyponatriämie
  • Eine SIADH-assoziierte Hyponatriämie kann unter Trazodon und anderen serotonergen Antidepressiva auftreten ^[1]
  • Bei Risikopatienten sollten die Natriumspiegel überwacht werden; bei symptomatischer Hyponatriämie ist das Medikament abzusetzen ^[1]
• Aktivierung einer Manie/Hypomanie
  • Kann bei Patienten mit bipolarer Störung manische oder gemischte Episoden auslösen ^[1,56]
• Winkelblockglaukom
  • Eine Pupillenerweiterung durch Antidepressiva kann bei Patienten mit anatomisch engen Kammerwinkeln einen Winkelblockglaukomanfall auslösen ^[1]
  • Anwendung bei Patienten mit unbehandeltem Engwinkelglaukom vermeiden
• Absetzsyndrom
  • Entzugssymptome können nach abruptem Absetzen oder rascher Dosisreduktion auftreten ^[57,58]
  • Die Dosis sollte beim Absetzen von Trazodon schrittweise reduziert werden ^[1]

Anwendung bei besonderen Patientengruppen

Schwangerschaft

• Sicherheit im ersten Trimester:
  • Tierstudien zeigten bei Ratten keine erhöhte Rate kongenitaler Anomalien ^[59–61]
  • Gemäß einer aktuellen multizentrischen Kohortenstudie kein Unterschied in den Raten von Fehlbildungen, Fehlgeburten oder Totgeburten zwischen Trazodon-Monotherapie oder -Polytherapie im Vergleich zu SSRI-Kontrollen ^[62]
  • Ein systematischer Review fetaler Outcomes nach Trazodon-Exposition bestätigte kein erhöhtes Risiko kongenitaler Anomalien ^[63]
• Schwangerschaftskomplikationen:
  • Trazodon und sein aktiver Metabolit (mCPP) passieren die Plazenta ^[64]
  • Kein Zusammenhang mit Präeklampsie in Studien anhand von Versicherungsdatenbanken ^[65]
  • Trazodon 50 mg/Tag zeigte in einer randomisierten kontrollierten Studie zur Insomnie im dritten Trimester keine neonatalen Komplikationen und reduzierte das Risiko einer postpartalen Depression ^[66]
• Klinische Überlegungen:
  • Kein Erstlinienmedikament für bisher unbehandelte Schwangere; Patientinnen, die vor der Schwangerschaft wirksam behandelt wurden, können die Therapie jedoch fortführen ^[67–69]

Stillzeit

• Kein Erstlinienmedikament für bisher unbehandelte stillende Patientinnen; SSRI mit umfangreicheren Sicherheitsdaten können bevorzugt werden ^[69,70]
• Trazodon wird in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden
  • Milch-Plasma-Verhältnis geschätzt auf 0,14 ^[71]
  • Relative Säuglingsdosis (RID): 0,8–2 % der gewichtskorrigierten Mutterdosis ^[64,71]
  • Ein RID <10 % gilt allgemein als akzeptabel; einige Experten empfehlen <5 % für psychotrope Substanzen ^[72,73]
• Begrenzte Daten aus Fallberichten deuten auf eine vertretbare Sicherheit hin ^[64,74]
• Gestillte Säuglinge auf folgende Zeichen überwachen:
  • Sedierung
  • Schlechtes Trinkverhalten
  • Adäquate Gewichtszunahme

Leberinsuffizienz

• Trazodon wurde bei Patienten mit Leberinsuffizienz nicht untersucht
  ^[1]
• Bei dieser Patientengruppe mit Vorsicht anwenden
• Initialdosierung: Die niedrigste empfohlene Dosis für die jeweilige Indikation verwenden.
  Eine schrittweise Titration je nach Ansprechen und Verträglichkeit ist möglich ^[75]
• Engmaschige Überwachung auf dosisabhängige unerwünschte Wirkungen (z. B.
  übermäßige Sedierung), die eine hepatische Enzephalopathie imitieren oder verschlechtern können ^[75]
• Die indikationsspezifische Maximaldosis oder 400 mg/Tag – je nachdem, welcher Wert geringer ist – nicht überschreiten ^[76]

Niereninsuffizienz

• Trazodon wurde bei Patienten mit Niereninsuffizienz nicht untersucht
  ^[1]
• Bei leichter bis schwerer Niereninsuffizienz scheint keine Dosisanpassung erforderlich zu sein; Titration mit Vorsicht durchführen
• Nicht in relevantem Ausmaß dialysierbar

Ältere Patienten

• Eine routinemäßige Dosisanpassung ist nicht erforderlich ^[1]
• Startdosis: 25–50 mg zur Nacht; Steigerung in Schritten von 25–50 mg/Tag möglich

Handelsnamen

• USA: Desyrel, Raldesy
• Kanada: AG-Trazodone, APO-Trazodone, APO-Trazodone D,
  JAMP-Trazodone, PMS-Trazodone, TEVA-Trazodone
• Andere Länder/Regionen: Andhora, Anxidone, Apo-Trazodone, Azod,
  Cirzodone, Cloridrato de trazodona, Codipzona, Codipzona sr, Dazod,
  Deprel, Deprax, Depresil, Depyrel, Desirel, Desyrel, Desyrel xl,
  Devidon, Dezodone, Doctrazodone, Donaren, Fishdon, Frizotex, Inseris xr,
  Loredon, Mei su yu, Mesyrel, Molipaxin, Motraz, Myungin trazodone hcl,
  Nestrolan, Oleptro, Pms Trazodone, Reslin, Serazon, Shu xu, Sonic,
  Suxatrin, Taxagon AC, Taxagon ad, Thombran, Torlex, Tradep, Trant,
  Trarett, Trazadol, Trazalon, Trazaril, Trazo, Trazodel, Trazodon,
  Trazodon glenmark, Trazodon hcl sandoz, Trazodon hcl xiromed, Trazodon
  hexal, Trazodon hydrochloride accord, Trazodon neuraxpharm, Trazodil,
  Trazodona, Trazodona accord, Trazodona cinfa, Trazodona clorhidrato,
  Trazodona Farmoz, Trazodona Generis, Trazodona hcl, Trazodona lakor,
  Trazodona Mepha, Trazodona normon, Trazodona sandoz, Trazodona wynn,
  Trazodone, Trazodone Actavis, Trazodone eg, Trazodone glenmark,
  Trazodone HCL, Trazodone hydrochloride amel, Trazodone kent, Trazodone
  Pharmasant, Trazolam, Trazolan, Trazomet, Trazonil, Trazopax,
  Trazopress, Trazone, Trazone ac, Trazone od, Triticum, Triticum od,
  Trittico, Trittico ac, Trittico cr, Trittico ep, Trittico er, Trittico
  prolong, Trittico xr, Tronsalan, Undepre, Zazadone, Zorel

Referenzen

1. U.S. Food and Drug Administration (2018). DESYRELreg (trazodone hydrochloride) tablets, for oral use.

2. Mandrioli, R., Protti, M., & Mercolini, L. (2018). New-Generation, Non-SSRI Antidepressants: Therapeutic Drug Monitoring and Pharmacological Interactions. Part 1: SNRIs, SMSs, SARIs. Current Medicinal Chemistry, 25(7), 772–792.

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