Auf einen Blick
- Highlights vom ASCP Annual Meeting 2026 in Miami: Klinische Perlen aus Interviews und Postern.
- Der gemeinsame Leitgedanke: individualisiertes, rationales Verschreiben.
Die wichtigsten klinischen Perlen
- Polypharmazie:
- Führen Sie eine „Pharmako-Archäologie“ durch, bevor Sie ein komplexes Therapieschema ändern.
- Rekonstruieren Sie, warum jedes Medikament angesetzt wurde und ob dieser Grund noch gilt, und beurteilen Sie die Logik – nicht die Länge der Liste (Dr. Goldberg).
- Antipsychotika:
- Lassen Sie eine benigne ethnische Neutropenie nicht zum Ausschlussgrund für Clozapin werden, und dosieren Sie entsprechend dem Metabolismus des Patienten (Drs. Alam & Brown).
- Versichern Sie Patientinnen, dass die Exposition gegenüber atypischen Antipsychotika im ersten Trimenon ein geringes, nahezu hintergrundtypisches Fehlbildungsrisiko aufweist (Dr. Cohen).
- Montelukast: Ein nicht-psychiatrisches Medikament mit psychiatrischen Wirkungen, die je nach Entwicklungsstadium variieren können (Drs. Saleem & Khan).
- Albträume und Schlafstörungen bei Kindern.
- Depression, Angststörungen und Suizidgedanken bei Jugendlichen und Erwachsenen.
Zwei weitere ASCP-2026-Interviews – zum Deprescribing von Stimulanzien bei ADHS im Erwachsenenalter (Dr. Goodman) und zur behandlungsresistenten Depression (Dr. Thase) – erscheinen demnächst als PI Expert Consultations.
Rationale Polypharmazie: das Therapieschema rekonstruieren, bevor man es ändert
Präsentationskontext
- Die Fragestellung:
- Wenn ein Patient mit mehreren Psychopharmaka vorstellig wird – wie beurteilen Sie, ob das Schema rational ist, und wie führen Sie ein sicheres Deprescribing durch?
- Joseph F. Goldberg, M.D., Mitglied der ASCP-Arbeitsgruppe für Polypharmakotherapie/Deprescribing, referierte im Workshop über rationale versus irrationale psychotrope Kombinationen.
Was wir gelernt haben
- Das Therapieschema rekonstruieren, bevor man es beurteilt
- Eine lange Medikamentenliste ist nicht automatisch ein Problem; entscheidend ist die ihr zugrundeliegende Logik, nicht die Anzahl der Medikamente.
- Ausgeprägte Polypharmazie bei einem weiterhin symptomatischen Patienten fungiert häufig als Proxy für Therapieresistenz – nicht für Nachlässigkeit.
- Pharmako-Archäologie bedeutet „in der Zeit zurückgehen und die Knochen betrachten“:
- Verfolgen Sie die Abfolge der Hinzufügungen, was jedes Medikament adressieren sollte, das jeweilige Ansprechen und ob die ursprüngliche Begründung noch zutrifft.
- Das Therapieschema regelmäßig einer „Leistungsüberprüfung“ unterziehen – Medikament für Medikament
- Rechtfertigt jedes Arzneimittel noch seinen Platz im Schema – mit klarer Indikation und messbarem Nutzen –, oder sollte es ersetzt werden?
- Prüfen Sie das Schema auf innere Kohärenz: Sind die Komponenten komplementär oder widersprüchlich, redundant oder nicht-redundant, und wurde jede Komponente ausreichend lang erprobt?
- Warnsignale, die eine Vereinfachung des Schemas erforderlich machen:
- Redundante Wirkmechanismen
- Z. B. zwei SSRI oder ein SSRI + SNRI; additive Belastung durch gestapelte Anticholinergika oder Alpha-1-Antagonisten.
- Unkontrollierte Arzneimittelwechselwirkungen
- Z. B. Hinzufügung von Lamotrigin zu Valproat ohne Halbierung der Dosis.
- Evidenzbasierung nicht gegeben für die jeweilige Indikation
- Z. B. Topiramat oder Gabapentin als „Stimmungsstabilisatoren“ bei bipolarer Störung.
- „Pharmakologisches Horten“
- Wenn niemand angeben kann, warum ein Medikament verordnet wurde.
- Redundante Wirkmechanismen
- Elegante Augmentation von bloßer Akkumulation unterscheiden
- Rationale Kombinationen sind nicht-redundant und mechanistisch komplementär, mit einem identifizierbaren Therapieziel.
- Z. B. ein serotonerges Agens plus ein pro-dopaminerges Agens bei Depression mit ausgeprägter Angstkomponente.
- Bei guter Umsetzung lässt sich „erkennen, was der Verordner im Sinn hatte“ – doch Eleganz ist lediglich eine Hypothese: Benennen Sie das Zielsymptom, erproben Sie die Kombination ausreichend lang, und behalten Sie sie nur, wenn sie messbar wirksam ist.
- Rationale Kombinationen sind nicht-redundant und mechanistisch komplementär, mit einem identifizierbaren Therapieziel.
- Deprescribing hierarchisch strukturieren:
- Wenn möglich, eine Änderung nach der anderen vornehmen.
- Nach Schadenspotenzial priorisieren
- Schädliche Substanzen zuerst anvisieren (Sedierung, anticholinerge/antihistaminerge Belastung, Orthostase).
- „Harmlose, aber wahrscheinlich unwirksame“ Substanzen auf später verschieben; sie verursachen keinen Schaden, und ihr Absetzen liefert weniger diagnostische Information.
- Jede Entfernung als Experiment behandeln, dessen Ergebnis den nächsten Schritt informiert.
- Z. B.: Bevor bei vermuteter ADHS ein Stimulans hinzugefügt wird, zunächst das sedierende Anticholinergikum absetzen, das möglicherweise die kognitive Verlangsamung verursacht, und dann neu beurteilen.
- Synergistische Substanzen vorerst beibehalten und diese erneut bewerten, sobald die vorrangigen Änderungen abgeschlossen sind.
- Z. B. Bupropion als CYP2D6-Inhibitor zur Erhöhung des Plasmaspiegels eines gleichzeitig verordneten Substrats.
- Bei komplexen Patienten die Diagnose erneut prüfen – und dies in aller Ruhe.
- „Schnelligkeit ist nicht das Ziel.“
- Fremdanamnese und Vorbefunde einholen; die Situation wie eine forensische Rekonstruktion behandeln, anstatt die Liste reflexartig zu kürzen.
- Zeit als Investition begreifen, nicht als Luxus.
- Eine gründliche Eingangsbeurteilung macht nachfolgende 15-minütige Konsultationen zielgerichtet statt beliebig.
- Die Arbeitsgruppe entwickelt ein halbstrukturiertes Deprescribing-Interview und prüft die Einführung eines eigenen CPT-Codes (Konsensus-Statement in Erarbeitung).
- Die Aspiration, à la Donald Klein: „If all goes well, I’ll see you a couple of times a year, like your dentist.“
- Praktische Empfehlungen:
- Nehmen Sie sich die Zeit zu verstehen, warum jedes Medikament im Schema vorhanden ist; wenn Sie das nicht beantworten können, ist das der Ausgangspunkt.
- Setzen Sie als Hypothese voraus, dass jedes Medikament einen Zweck hat, und beurteilen Sie dann, ob es diesem Zweck noch gerecht wird.
Antipsychotika-Verordnung: Metabolismus und reproduktive Sicherheit
Ethnopsychopharmakologie: Individualisierung der Antipsychotika-Auswahl und -Dosierung
Präsentationskontext
- Die Frage:
- Beeinflussen Rasse und Ethnizität die Verschreibung, das Ansprechen und die Sicherheit von Antipsychotika – und was sollten Kliniker anders machen?
- Die Daten:
- Misbah Alam, M.D. und Jasmyn Brown (The Valley
Health System) — Poster T86, „A systematic
literature review on anti-psychotic utilization in minority populations
and key clinical considerations“ [1]
- Misbah Alam, M.D. und Jasmyn Brown (The Valley
Was wir gelernt haben
- Die Verschreibung von Antipsychotika ist keine Einheitslösung
- Die Berücksichtigung ethnizitätsbedingter Unterschiede in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik ist Bestandteil der Präzisionspsychiatrie.
- Versorgungsungleichheiten verlaufen in beide Richtungen: Über- und Unterversorgung, je nach Wirkstoff und Kontext.
- Benigne ethnische Neutropenie (BEN) und Clozapin-Zugang
- Benigne ethnische Neutropenie (BEN) ist eine konstitutionell niedrigere Neutrophilen-Basisanzahl, die mit ancestralen Allelen assoziiert ist und häufig bei Personen afrikanischer oder nahöstlicher Abstammung vorkommt.
- Klinische Hinweise:
- Jeden Abfall mit dem individuellen Ausgangswert des Patienten vergleichen, nicht mit dem Bevölkerungsschwellenwert, und BEN-angepasste ANC-Grenzwerte anwenden.
- Ein Medikament des Goldstandards nicht vorenthalten oder absetzen, nur weil der ANC konstitutionell niedrig ist (in einigen Ländern wird Clozapin als Erstlinientherapie routinemäßig eingesetzt) [7]
BEN-angepasste ANC-Überwachungsschwellenwerte
| Schritt | Allgemeinbevölkerung | Benigne ethnische Neutropenie (BEN) |
|---|---|---|
| Mindest-Ausgangs-ANC zum Beginn einer Clozapin-Therapie | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Normaler Bereich; Fortführung, Routineüberwachung | ≥ 1500 | ≥ 1000 |
| Reduziert, aber Clozapin fortführen; ANC 3×/Woche überwachen bis zur Erholung | 1000–1499 (leichte Neutropenie) | 500–999 (BEN-Neutropenie) |
| Behandlung unterbrechen und abklären | 500–999 (moderate Neutropenie) | — (keine Unterbrechungsstufe) |
| Bei Verdacht auf Clozapin-induzierte Neutropenie absetzen; keine erneute Gabe, außer Nutzen überwiegt Risiko | < 500 (schwere Neutropenie) | < 500 (schwere BEN-Neutropenie) |
Die FDA hob das formale Clozapine REMS am 24. Februar 2025 auf; die ANC-Überwachung in diesen Häufigkeiten – sowie die BEN-angepassten Grenzwerte – bleibt in der Verschreibungsinformation empfohlen, und die Warnhinweise zur schweren Neutropenie sind weiterhin im Boxed Warning enthalten. [8,9]
Verschreibungsmuster und Therapieansprechen nach Bevölkerungsgruppe
| Bevölkerungsgruppe | Verschreibungsungleichheiten | Ansprechen / Pharmakologie | Klinische Maßnahme |
|---|---|---|---|
| Schwarz / Afroamerikanisch | – Clozapin wird zu wenig verschrieben – Häufiger Beginn mit einem Erstgenerations-LAI ohne vorherigen SGA-Therapieversuch |
– Bessere Adhärenz unter LAI im Vergleich zu oralem Risperidon – Weniger Positivsymptome unter LAI-Risperidon |
– Clozapin anbieten, wenn indiziert – Einen SGA-Versuch vor einem Erstgenerations-LAI durchführen – LAI-Risperidon ist eine vertretbare Option [2,3,10–12] |
| Hispanisch | – Clozapin wird zu wenig verschrieben | – Begrenzte Risperidon-Wirksamkeit in Studien, wahrscheinlich aufgrund einer späteren Vorstellung mit schwererer Erkrankung und nicht aufgrund eines pharmakologischen Non-Response | – Eine höhere Initialdosis oder einen anderen Wirkstoff in Betracht ziehen – Patienten nicht als „therapieresistent“ einstufen nach unzureichend dosierten Therapieversuchen. [3,12] |
| Ostasiatisch / Südasiatisch | – Nicht-weiße Patienten erhalten insgesamt häufiger LAIs | – Paliperidon LAI über verschiedene Dosisstufen gut verträglich | – Paliperidon LAI ist eine vertretbare Option – LAI-Einsatz als gemeinsame Entscheidung treffen, nicht als Standard [10,11,13] |
Pharmakogenetik, Metabolismus und Dosierung nach Bevölkerungsgruppe
| Bevölkerungsgruppe | Genetischer / metabolischer Faktor | Dosierungsimplikation |
|---|---|---|
| Subsaharisch-afrikanische Abstammung | – Schnellerer Risperidon-Metabolismus (CYP2D6*17) – Das *29-Allel verhält sich wie ein Non-Funktions-Allel |
– Nicht von einem „Poor Metabolismus“-Status allein aufgrund des Genotyps ausgehen – Standardmäßige Phänotypisierung kann diese Patienten fehlklassifizieren [14] |
| Ostasiatisch | – Langsamerer Metabolismus mehrerer SGA – Mehr unerwünschte Reaktionen auf die Standard-Clozapin-Titration. |
– Niedrig beginnen und langsam aufdosieren. – Aripiprazol wird in der Standarddosis vertragen. [7,15–17] |
- Praktische Schlussfolgerungen:
- Ethnisch-/pharmakogenetische Unterschiede im Metabolismus bei der Dosierung und Titration berücksichtigen.
- Diese Befunde zur Abstammung als Orientierungshilfe betrachten, nicht als deterministische Regeln.
- Die Evidenzlücke für südasiatische, indigene amerikanische und pazifisch-insulanische Bevölkerungsgruppen im Blick behalten.
Ein wirksames Antipsychotikum nicht allein wegen einer Schwangerschaft absetzen
Präsentationskontext
- Die Frage:
- Erhöht die Exposition gegenüber atypischen Antipsychotika im ersten Trimester das Risiko schwerwiegender Fehlbildungen?
- Die Daten:
- Lee S. Cohen, M.D., Adele C. Viguera, M.D., M.P.H. und Kollegen (Massachusetts General Hospital, Ammon-Pinizzotto Center for Women’s Mental Health) — „Risk of Major Malformations Following Fetal Exposure to Atypical Antipsychotics — Update 2026,“ aus dem National Pregnancy Registry for Psychiatric Medications (NPRPM): ein prospektives Pharmakovigilanz-Register (4.324 eingeschlossene Teilnehmer bis April 2026; potenzielle Fehlbildungen wurden von einem Dysmorphologen beurteilt, der gegenüber Diagnose und Exposition verblindet war) [18]
Was wir gelernt haben
- Eine SGA-Exposition im ersten Trimester ist mit einem niedrigen absoluten Fehlbildungsrisiko verbunden [18,19]
- Atypische Antipsychotika scheinen keine bedeutsamen Teratogene zu sein
- Kernpunkte für die klinische Praxis:
- Ein wirksames Antipsychotikum sollte in der Schwangerschaft nicht reflexartig abgesetzt werden.
- Das Fehlbildungsrisiko liegt nahe dem Hintergrundrisiko der Allgemeinbevölkerung; es ist gegen die realen Risiken einer unbehandelten psychiatrischen Erkrankung abzuwägen.
- Substanzspezifische Schätzungen befinden sich noch in der Entwicklung; das Register rekrutiert aktiv eine größere und diversere Kohorte.
Neuropsychiatrische Effekte von Montelukast: von Albträumen bis zur Depression
Präsentationskontext
- Die Frage:
- Könnte Montelukast neue psychiatrische Symptome bei einem Patienten verursachen, und unterscheidet sich das Bild je nach Alter?
- Die Daten:
- Interviewte: Saba Saleem, D.O. und A. Rakin Khan (Valley Health System, Las Vegas) — Poster T116, „From Nightmares to Depression: Age-Stratified Neuropsychiatric Effects of Montelukast“ (Co-Autoren: Saleem, Ali Abbas, Rabail Abbas, Mujeeb Shad, Faisal Suba) [22]
Was wir gelernt haben
- Montelukast (Singulair) trägt seit 2020 einen FDA-Warnhinweis (Boxed Warning) für neuropsychiatrische Effekte [23,24]
- Es gehört zu den 20 am häufigsten verschriebenen Arzneimitteln in den USA (ca. 26–30 Millionen Verschreibungen/Jahr) und ist von der FDA ab einem Alter von 6 Monaten zugelassen.
- Zentrale Hypothese: dieselbe neurochemische Störung kann sich je nach Entwicklungsstadium unterschiedlich manifestieren [25]
- Bei jüngeren Kindern: ein Schlaf-/Arousal-Phänotyp (Albträume, Nachtschreck, Insomnie, Verhaltensänderungen).
- Bei Jugendlichen und Erwachsenen: ein affektiv-internalisierender Phänotyp (Depression, Angst, Reizbarkeit, Suizidgedanken).
- Vorgeschlagene Mechanismen: [26]
- Leukotriene sind entzündliche Signalmoleküle.
- Ihre Blockade kann bei vulnerablen Personen die neuroimmune Regulation von Stimmung, Schlaf und Kognition beeinträchtigen.
- Eine stärker durchlässige, unreife Blut-Hirn-Schranke bei Kleinkindern kann die ZNS-Exposition erhöhen.
- Das kortiko-limbische/glutamaterge Remodeling (Reifung des präfrontalen Kortex, synaptisches Pruning) macht das Jugendalter vulnerabel für affektive Dysregulation, Angststörungen und psychotische Symptome.
- Leukotriene sind entzündliche Signalmoleküle.
- Die Evidenzlage ist uneinheitlich
- Große Register- und Kohortenstudien finden keinen signifikanten Zusammenhang [27,28]
- Pharmakovigilanz-Signale, Fallberichte, andere Kohortenstudien und eine Metaanalyse weisen auf neuropsychiatrische Effekte unterschiedlicher Ausprägung hin [29–34]
- Vorübergehende Symptome (Albträume, Verhaltensänderungen) erreichen möglicherweise nie die Datensätze, weil Familien das Medikament absetzen, bevor eine psychiatrische Abklärung stattfindet.
- Praktische Schlussfolgerungen für Kliniker:
- Nicht-psychiatrische Arzneimittel können psychiatrische Symptome verursachen
- Wenn Montelukast auf der Medikamentenliste eines Patienten erscheint, sollte geprüft werden, ob es neue Schlafstörungen, Stimmungssymptome oder Suizidgedanken erklären könnte, bevor diese als „primäre“ psychiatrische Störung eingestuft werden.
- Kausalität prüfen, bevor Symptome einer primären Störung zugeschrieben werden
- Zeitlicher Zusammenhang zwischen Therapiebeginn und Symptomauftreten, Besserung beim Absetzen (Dechallenge), Wiederauftreten beim erneuten Ansetzen (Rechallenge) sowie konkurrierende Erklärungen.
- Das Altersmuster gibt Hinweise darauf, worauf zu achten ist:
- Bei Kindern: Schlaf-/Arousal-Symptome.
- Bei Jugendlichen und Erwachsenen: Stimmungs- und internalisierende Symptome, einschließlich Suizidgedanken.
- Nicht-psychiatrische Arzneimittel können psychiatrische Symptome verursachen
Referenzen
1. Brown, J., Alam, M., Tupu, M., Tran, E., Nguyen, J., Chua, J., Alam, M., Hazari, Z., Khan, A., Saleem, S., Shad, M., & Suba, F. A Systematic Literature Review on Antipsychotic Utilization in Minority Populations and Key Clinical Considerations [Poster T86]. American Society of Clinical Psychopharmacology (ASCP) Annual Meeting, Miami, FL.(2026). CNS Pulse. Retrieved June 9, 2026, from.
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