Cariprazin: Pharmakologie, Indikationen, Dosierungsrichtlinien und Nebenwirkungen

Auf einen Blick

Cariprazin ist ein Antipsychotikum der zweiten Generation und ein partieller Dopamin-Agonist. Im Gegensatz zu Aripiprazol ist es von der FDA für die bipolare Depression (Typ I) zugelassen. Wie Aripiprazol verursacht es nur eine geringe kurzfristige Gewichtszunahme oder Prolaktinveränderung und zählt zu den am wenigsten sedierenden Antipsychotika. Die Kompromisse sind eine dosisabhängige Akathisie und eine Wirksamkeit am unteren Ende der Substanzklasse bei akuter Schizophrenie ^[1–4]

Jede Dosisänderung benötigt mehrere Wochen, um beurteilt werden zu können, und Nebenwirkungen können noch Wochen danach auftreten. Sein wichtigster aktiver Metabolit hat eine Halbwertszeit von ein bis drei Wochen ^[1]

• Wann Cariprazin in Betracht gezogen werden sollte:
  • Schizophrenie, wobei die APA-Leitlinie kein Antipsychotikum gegenüber einem anderen bevorzugt, Clozapin möglicherweise ausgenommen (siehe Indikationen › Klinische Einordnung) ^[5]
  • Akute Manie, nach Lithium, Quetiapin und mehreren anderen Wirkstoffen in der von den Leitlinien vorgeschlagenen Reihenfolge ^[6,7]
  • Bipolare Depression (Typ I), Mittel der ersten Wahl im CANMAT/ISBD-Update 2023, bei 1,5 mg ^[1,8,9]
  • MDD mit unzureichendem Ansprechen auf Antidepressiva, als Zusatzbehandlung zweiter Wahl im CANMAT-Update 2023 (Aripiprazol und Brexpiprazol sind Mittel der ersten Wahl), beginnend mit 1,5 mg ^[1,10]
    • Sein Effekt auf das Ansprechen war in einer Netzwerk-Metaanalyse von 2026 einer der kleinsten unter den zugelassenen Zusatztherapien ^[11]
  • Gewichtszunahme, metabolische Effekte, Hyperprolaktinämie oder Sedierung unter einem vorherigen Antipsychotikum ^[3,4,12,13]
    • Die langfristige Gewichtszunahme ist größer als in den Kurzzeitstudien ^[1]
    • Somnolenz war in den Manie-Studien weiterhin häufiger als unter Placebo ^[1]
  • Vorherrschende Negativsymptome bei stabiler Schizophrenie (siehe Indikationen › Off-Label- und neu aufkommende Anwendungen) ^[14,15]
    • Die Evidenz stammt aus einer vom Hersteller gesponserten Studie gegen Risperidon, mit einem kleinen Effekt und ohne Placebo-Arm ^[14]
• Alternativen in Betracht ziehen, wenn:
  • Akathisie oder Unruhe die Behandlung bereits einschränkt
  • Sedierung bei einem akut agitierten Patienten im Vordergrund steht: Cariprazin zählt zu den am wenigsten sedierenden Antipsychotika ^[3]
  • Der größtmögliche Effekt auf akute psychotische Symptome im Vordergrund steht ^[3]
  • Ein CYP3A4-Induktor nicht abgesetzt werden kann ^[1,16]
  • Eine Schwangerschaft geplant ist: Der Metabolit bleibt bis zu 12 Wochen nach der letzten Dosis nachweisbar, und die Daten beim Menschen sind begrenzt ^[1,17]
  • Das Ziel die bipolare Erhaltungstherapie oder die bipolare Depression (Typ II) ist: Die Erhaltungsstudie war nicht aussagekräftig, und die einzige abgeschlossene Studie, die Patienten mit bipolarer Störung Typ II einschloss, verfehlte ihr Ziel ^[18,19]
  • Kosten oder Erstattungsfähigkeit ausschlaggebend sind: In den USA ist es ausschließlich als Markenpräparat erhältlich ^[20]

Pharmakodynamik und Wirkmechanismus

• Cariprazin ist ein partieller Agonist an Dopamin-D3- und -D2-Rezeptoren sowie an Serotonin-5-HT1A-Rezeptoren und ein Antagonist an 5-HT2B- und 5-HT2A-Rezeptoren ^[1,21]
  • Die Fachinformation legt nahe, dass die Wirksamkeit auf der partiellen D2- und 5-HT1A-Agonismus in Kombination mit 5-HT2A-Antagonismus beruhen könnte ^[1]
  • Zwei aktive Metaboliten, Desmethyl-Cariprazin (DCAR) und Didesmethyl-Cariprazin (DDCAR), binden an dieselben Rezeptoren, und die Fachinformation bezeichnet sie als gleich potent wie Cariprazin ^[1,22]

• Die D3-Hypothese und Negativsymptome
  • D3-Rezeptoren konzentrieren sich in limbischen Regionen, wie beispielsweise dem Nucleus accumbens ^[23]
  • Da Cariprazin fester an D3 bindet als Dopamin selbst, wird erwartet, dass es D3 in vivo blockiert, was in präklinischen Arbeiten mit Negativsymptomen, Kognition und Suchtverhalten in Verbindung gebracht wird ^[23,24]
  • Beim Menschen bleibt dies eine Hypothese, gestützt durch eine vom Hersteller gesponserte Studie gegen Risperidon (siehe Indikationen › Off-Label- und neu aufkommende Anwendungen) ^[14,23,24]
• Rezeptorprofil ^[1,21,25]

Ziel	Affinität	Wirkung	Klinische Relevanz
Dopamin D3	●●●●●	Partieller Agonist	Zielstruktur mit der höchsten Affinität, mit 6- bis 8-facher Selektivität gegenüber D2; 92 % Besetzung bei 3 mg/Tag
Dopamin D2	●●●●○	Partieller Agonist	Auch bei therapeutischen Dosen beteiligt: 79 % Besetzung bei 3 mg/Tag
5-HT2B	●●●●○	Antagonist	Klinische Relevanz unbekannt
5-HT1A	●●●○○	Partieller Agonist mit geringer intrinsischer Aktivität	Teil der Wirksamkeitshypothese der Fachinformation; im Tiermodell erschien sein Beitrag bei niedrigeren Dosen minimal, eine Rolle bei der Begrenzung motorischer Nebenwirkungen konnte bei höheren Dosen jedoch nicht ausgeschlossen werden
5-HT2A	●●○○○	Schwacher Antagonist	10- bis 60-fach schwächer als Risperidon, Olanzapin, Clozapin oder Aripiprazol
Sigma-1	●●○○○	Nur Bindung (Funktion nicht angegeben)	Nur in vitro; klinische Relevanz unbekannt
H1 und 5-HT2C	●●○○○ und ●○○○○	Antagonist an H1	Etwa 10-fach schwächer als Aripiprazol, was laut In-vitro-Arbeiten ein geringes Risiko für Sedierung und Gewichtszunahme vorhersagen ließ (siehe Nebenwirkungen)
Muskarinisch	○○○○○	Keine	Keine nennenswerte Bindung

Die Affinitätspunkte gruppieren die publizierten Bindungsaffinitäten (Ki): ●●●●● pikomolar, ●●●●○ subnanomolar, ●●●○○ nanomolar, ●●○○○ moderat, ●○○○○ gering, ○○○○○ keine nennenswerte Affinität ^[1,21]. Die Rezeptorbesetzung wurde mittels PET bei Patienten mit Schizophrenie nach zweiwöchiger Behandlung in einer kleinen Studie (3 Patienten bei 3 mg/Tag) gemessen ^[25]

• Partieller Agonismus und seine Implikationen
  • In Tiermodellen wirkt Cariprazin an D2 als Antagonist, wenn der Dopamintonus hoch ist, und als schwacher Agonist, wenn er niedrig ist (Abbildung unten) ^[21]
  • Es wurde kein konsistenter Unterschied zu Aripiprazol gezeigt: Tiermodelle deuteten auf einen stärkeren antagonistischen Effekt hin, doch in den In-vitro-Assays, in denen beide direkt verglichen wurden, war ihre intrinsische Aktivität an D2 ähnlich ^[21,26]
  • Die präklinische Vorhersage geringer motorischer Effekte bestätigte sich in klinischen Studien nicht ^[1,21]
    • Bei zugelassenen Dosen trat Akathisie bei 9 % bis 13 % und extrapyramidale Symptome bei 15 % bis 19 % der Patienten mit Schizophrenie auf, gegenüber 4 % und 8 % unter Placebo ^[1]

Pharmakokinetik und Arzneimittelwechselwirkungen

Metabolismus

• Cariprazin wird durch CYP3A4 und in geringerem Ausmaß durch CYP2D6 zu DCAR und anschließend zu DDCAR metabolisiert; DDCAR wird durch CYP3A4 eliminiert ^[1,27]

Halbwertszeit

• Aufgrund der langen Halbwertszeit spiegelt sich eine Dosisänderung erst nach mehreren Wochen vollständig im Plasma wider ^[1]
• Berücksichtigen Sie den zeitlichen Verlauf bis zum Erreichen des Steady State, bevor Sie Ansprechen oder Verträglichkeit beurteilen ^[1]
  • Cariprazin und DCAR erreichen den Steady State nach ein bis zwei Wochen; DDCAR nähert sich dem Steady State nach vier bis acht Wochen ^[1]
• Halbwertszeiten ^[1,28]
  • Cariprazin 2 bis 4 Tage
  • DCAR 1 bis 2 Tage
  • DDCAR 1 bis 3 Wochen
  • Die effektive Halbwertszeit der gesamten aktiven Substanz beträgt etwa eine Woche
• Nach Absetzen sinkt die gesamte aktive Substanzmenge innerhalb von etwa einer Woche um die Hälfte und innerhalb von drei bis vier Wochen um 90 % ^[1,16,28]

Resorption und Nahrung

• Einmal täglich, unabhängig von den Mahlzeiten (siehe Darreichungsformen) ^[1]

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Pharmakokinetische Wechselwirkungen

• Starke oder mäßige CYP3A4-Inhibitoren: vermeiden, wenn eine Alternative besteht; andernfalls die Cariprazin-Dosis reduzieren ^[1,16,29]

Szenario	Starker Inhibitor (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, Ritonavir)	Mäßiger Inhibitor (z. B. Erythromycin, Fluconazol, Diltiazem, Verapamil)
Beginn mit Cariprazin unter bestehender Inhibitor-Therapie (Erwachsene)	0,5 mg/Tag; bis zu 0,75 mg bei Schizophrenie oder Manie	0,75 mg/Tag; bis zu 1,5 mg bei Schizophrenie oder Manie
Hinzufügen des Inhibitors zu 1,5 oder 3 mg/Tag	Reduktion auf 0,5 mg/Tag	Reduktion auf 0,75 mg/Tag
Hinzufügen des Inhibitors zu 4,5 oder 6 mg/Tag	Reduktion auf 0,75 mg/Tag	Reduktion auf 1,5 mg/Tag

Dosierungen aus der US-Fachinformation; Beispiele aus der EU-Fachinformation ^[1,16]

• Der Beginn einer Cariprazin-Behandlung wird bei pädiatrischen Patienten, die bereits einen starken oder mäßigen Inhibitor einnehmen, nicht empfohlen ^[1]
• Wird der Inhibitor abgesetzt, muss die Dosis möglicherweise wieder erhöht werden; beurteilen Sie Ansprechen und Verträglichkeit über mehrere Wochen, da sich die Spiegel nur langsam ändern ^[1,16]
• Grapefruitsaft vermeiden ^[16,29]
• CYP3A4-Induktoren: vermeiden (z. B. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin und Johanniskraut) ^[1,16]
  • Die Kombination wurde nicht untersucht, und da CYP3A4 sowohl die aktiven Metaboliten bildet als auch eliminiert, ist der Nettoeffekt unklar ^[1]
• Außerhalb der USA sind die Fachinformationen strenger: In der EU und in Kanada sind starke Inhibitoren sowie starke oder mäßige Induktoren kontraindiziert, und in Kanada sind zusätzlich mäßige Inhibitoren kontraindiziert ^[16,29]
• Cariprazin als Auslöser von Wechselwirkungen: beeinflusst die Spiegel anderer Arzneimittel, einschließlich oraler Kontrazeptiva, vermutlich nicht ^[1,16]
  • Digoxin, Dabigatran und andere P-Glykoprotein-Substrate mit geringer therapeutischer Breite benötigen möglicherweise eine zusätzliche Überwachung und Dosisanpassung ^[16]

Pharmakodynamische Wechselwirkungen

• Andere Antipsychotika:
  • Umstellung auf Cariprazin: schrittweise Kreuztitration in Erwägung ziehen ^[16]
  • Umstellung weg von Cariprazin: Cariprazin ohne Ausschleichen absetzen und das nächste Antipsychotikum in der niedrigsten Dosis beginnen, da Cariprazin nur langsam ausgewaschen wird ^[16]
• Additives Risiko bei Alkohol und anderen Substanzen, die Somnolenz oder orthostatische Hypotonie verursachen, wie Antihypertensiva ^[1,16,29]
  • Alkohol meiden und bei anderen zentral wirksamen Substanzen Vorsicht walten lassen ^[16,29]

Darreichungsformen

• Kapseln: 0,5 mg, 0,75 mg, 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg und 6 mg ^[1]
  • Die Stärken 0,5 mg und 0,75 mg decken die reduzierten Dosen bei CYP3A4-Inhibitoren sowie die pädiatrische Startdosis von 0,5 mg ab ^[1]
  • Blisterpackungen mit 7 Kapseln: entweder alle 1,5 mg, oder eine 1,5 mg und sechs 3 mg ^[1]
• Überlegungen zur Formulierung
  • Einmal täglich einnehmen, mit oder ohne Nahrung, möglichst zur gleichen Tageszeit ^[1,16]
  • Vergessene Dosen: Da der Spiegel in etwa einer Woche nur um die Hälfte abfällt, dürften ein bis zwei vergessene Dosen kaum zu einem symptomatischen Abfall führen; dies ist eine aus der Kinetik abgeleitete Schlussfolgerung und keine Angabe der Fachinformation ^[1]
  • Kapseln müssen nicht geöffnet oder geteilt werden: Jede zugelassene Dosis entspricht einer einzelnen Kapsel ^[1]
  • Außerhalb der USA: In der EU gibt es zudem eine Schmelztablette (1,5, 3, 4,5 und 6 mg) für Patienten mit Schluckbeschwerden bei Kapseln, die auf die Zunge gelegt oder in Wasser dispergiert wird ^[16]

Indikationen

Klinische Einordnung

• Die Wirksamkeit ist bei den meisten Indikationen moderat, und der wesentliche Kompromiss besteht in der dosisabhängigen Akathisie (siehe Nebenwirkungen) ^[1,3,11,30]
• Akute Manie und bipolare I Depression: Mittel der ersten Wahl gemäß den CANMAT/ISBD-Leitlinien (für die bipolare Depression seit dem Update 2023) ^[6,8]
  • Bei akuter Manie steht es in der vorgeschlagenen Reihenfolge nach Lithium, Quetiapin und mehreren anderen Mitteln der ersten Wahl ^[6,8]
• Schizophrenie: eine von mehreren Optionen, da die APA-Leitlinie kein Antipsychotikum gegenüber einem anderen bevorzugt, Clozapin möglicherweise ausgenommen ^[5]
• Am sinnvollsten, wenn:
  • Negativsymptome bei stabiler Schizophrenie im Vordergrund stehen ^[14,15]
    • Die Evidenz stammt aus einer vom Sponsor durchgeführten Studie gegen Risperidon mit einem geringen Effekt (siehe Off-Label- und neue Anwendungen) ^[14]
  • Gewichtszunahme, metabolische Effekte oder Hyperprolaktinämie ein vorangegangenes Antipsychotikum limitiert haben ^[12,13,31]
  • Bipolare I Depression, in einer Dosis von 1,5 mg ^[1,9]
• Alternativen bevorzugen:
  • Wenn Sedierung bei einem akut agitierten Patienten im Vordergrund steht: Cariprazin zählt zu den am wenigsten sedierenden Antipsychotika ^[3]
  • Wenn der größtmögliche Effekt auf akute psychotische Symptome im Vordergrund steht ^[3]
  • Wenn Akathisie oder Unruhe die Behandlung bereits limitieren ^[1]
  • Wenn ein CYP3A4-Induktor nicht abgesetzt werden kann ^[1,16]
  • Für die bipolare Erhaltungstherapie oder bipolare II Depression: Die Erhaltungsstudie war nicht aussagekräftig, und die einzige abgeschlossene Studie mit Patienten mit bipolarer II Störung verfehlte ihr Ziel ^[18,19]

Von der FDA zugelassene Indikationen

Schizophrenie

• Zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen sowie bei Jugendlichen ab 13 Jahren ^[1]
• Vergleich mit anderen Antipsychotika bei Schizophrenie
  • Wirksamkeit: im unteren Bereich der Wirkstoffklasse in einer Netzwerk-Metaanalyse von 24 Antipsychotika aus dem Jahr 2026 ^[3]
  • Verträglichkeit: Dieselbe Analyse fand, dass die partiellen Agonisten nicht zu den wirksamsten Substanzen zählen, insgesamt aber besser verträglich sind ^[3]
  • Bevorzugen, wenn:
    • Negativsymptome eine stabile Erkrankung dominieren (siehe Off-Label- und neue Anwendungen) ^[14]
    • Gewichtszunahme oder metabolische Effekte unter einem vorangegangenen Präparat das Problem waren ^[12]
    • Das Prolaktin unter einem vorangegangenen Präparat angestiegen war: Es sank in vom Hersteller finanzierten offenen Verlängerungsstudien ohne Vergleichsgruppe ^[31]
  • Bei akuter, agitierter Psychose, wenn Sedierung im Vordergrund steht, ein anderes Mittel bevorzugen ^[3]
    • Cariprazin zählt zu den am wenigsten sedierenden Antipsychotika, und die volle Wirkung jeder Dosisänderung zeigt sich erst nach Wochen ^[1,3]
• Dosierung bei Erwachsenen ^[1]
  • Startdosis: 1,5 mg einmal täglich
  • Titration: 3 mg an Tag 2, danach Schritte von 1,5 mg oder 3 mg je nach Ansprechen und Verträglichkeit
  • Zieldosis: 1,5 bis 6 mg einmal täglich
  • Maximaldosis: 6 mg/Tag
  • Dosierungstipp: Aufgrund der langen Halbwertszeit sollte jede Dosisänderung mehrere Wochen lang beurteilt werden, bevor erneut erhöht wird; unerwünschte Wirkungen können erst nach der Erhöhung auftreten, nicht gleichzeitig damit

Bipolare I Störung: akute manische oder gemischte Episoden

• Zugelassen zur akuten Behandlung manischer oder gemischter Episoden bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen ab 10 Jahren ^[1]
  • Die Erhaltungstherapie bei bipolarer I Störung ist nicht belegt ^[18]
    • Die einzige Rückfallpräventionsstudie war nicht aussagekräftig statt negativ: Die Rückfallrate unter Placebo lag weit unter dem, worauf die Studie ausgelegt war, und der Sponsor war an Design und Analyse beteiligt
• Gemischte Merkmale: Mittel der zweiten Wahl in den CANMAT/ISBD-Empfehlungen zu gemischten Erscheinungsbildern ^[32]
  • Eine Post-hoc-Analyse der drei Manie-Studien durch den Hersteller ergab weniger Manie als unter Placebo bei Patienten mit gleichzeitigen depressiven Symptomen; ihre depressiven Symptome besserten sich signifikant nur in der Subgruppe, die durch einen MADRS-Score von 10 oder mehr definiert war ^[33]
• Dosierung bei Erwachsenen ^[1]
  • Startdosis: 1,5 mg einmal täglich
  • Titration: 3 mg an Tag 2, danach Schritte von 1,5 mg oder 3 mg
  • Zieldosis: 3 bis 6 mg einmal täglich
  • Maximaldosis: 6 mg/Tag

Bipolare I Depression (Erwachsene)

• Zugelassen für depressive Episoden im Zusammenhang mit einer Bipolar-I-Störung bei Erwachsenen ^[1]
  • Die Studien prüften es als Monotherapie ^[9,30]
  • Die Effektstärken lagen bei etwa 0,2 bis 0,4 und waren damit kleiner als bei Manie ^[30]
• 1,5 mg bevorzugen: Diese Dosis trennte sich in allen drei Zulassungsstudien von Placebo ^[1,9]
  • Akathisie stieg von 6 % bei 1,5 mg auf 10 % bei 3 mg (2 % unter Placebo), und 3 mg führte zu mehr Abbrüchen ohne verlässlichen Zusatznutzen ^[1,9,30]
• Bipolar-II-Depression: nicht belegt; die einzige abgeschlossene Studie mit Bipolar-II-Patienten war negativ ^[19]
  • Eine randomisierte Open-Label-Studie, die es mit Lithium bei Bipolar-I- oder -II-Depression vergleicht, läuft derzeit; der Abschluss wird für 2028 erwartet ^[34,35]
• Dosierung ^[1]
  • Startdosis: 1,5 mg einmal täglich
  • Titration: bei Bedarf 3 mg an Tag 15
  • Maximaldosis: 3 mg/Tag

Major Depression, add-on zu Antidepressiva (Erwachsene)

• Zugelassen als Add-on-Therapie zu Antidepressiva bei Major Depression bei Erwachsenen ^[1]
  • Die Wirksamkeit stützt sich auf zwei positive Studien (6 und 8 Wochen) und drei negative ^[1,36–40]
    • Die beiden positiven Studien stimmen bei der Dosis nicht überein: In einer trennte sich 1,5 mg von Placebo, 3 mg jedoch nicht; in der anderen 2 bis 4,5 mg, aber nicht 1 bis 2 mg
• Vergleich mit den anderen zugelassenen Add-on-Präparaten
  • Zweite Wahl als Add-on im CANMAT-Update 2023: Aripiprazol und Brexpiprazol gelten als erste Wahl, zu Cariprazin liegen weniger Studien vor ^[10]
  • In einer Netzwerk-Metaanalyse von 2026 zu den zugelassenen adjuvanten Antipsychotika ^[11]
    • Ansprechen: nur Quetiapin XR zeigte einen kleineren Effekt
    • Akzeptanz: zweiter Platz nach Aripiprazol, wobei mehr Patienten die Behandlung abbrachen als unter Placebo
  • Eine weitere Metaanalyse von vier Studien fand einen Nutzen beim Ansprechen, nicht jedoch bei der Remission ^[41]
• Dosierung ^[1]
  • Startdosis: 1,5 mg einmal täglich, zusätzlich zum Antidepressivum
  • Titration: bei Bedarf 3 mg an Tag 15; nicht früher erhöhen, da eine schnellere Titration in den Studien zu mehr unerwünschten Wirkungen führte
  • Maximaldosis: 3 mg/Tag

Off-Label- und neu aufkommende Anwendungen

• Vorherrschende Negativsymptome: in den USA keine zugelassene Indikation; die deutsche S3-Leitlinie Schizophrenie von 2026 empfiehlt konditional, Cariprazin oder niedrig dosiertes Amisulprid anzubieten ^[1,15]
  • Die Evidenz beruht auf einer einzigen, vom Sponsor durchgeführten 26-wöchigen Studie gegen Risperidon, ohne Placebo, bei stabilen Patienten: kleine bis moderate Effekte auf Negativsymptome und Funktionsniveau (Effektstärken 0,31 und 0,48), mit einem zusätzlichen Responder pro 9 behandelten Patienten ^[14]
  • Der Geldgeber war an Design, Analyse und Interpretation der Studie beteiligt ^[14]
  • Bis Oktober 2026 war keine zweite randomisierte Studie veröffentlicht oder auf ClinicalTrials.gov registriert
  • In der Praxis:
    • Die Studie zielte auf 4,5 mg (einmalig anpassbar auf 3 oder 6 mg) und trennte sich ab Woche 14 von Risperidon auf der Negativsymptom-Skala ^[14]
    • Dass man bei einem stabilen Patienten 14 bis 26 Wochen abwarten sollte, bevor man einen Wechsel beurteilt, ist eine Schlussfolgerung aus diesem Studiendesign ^[14,16]

Nebenwirkungen

Cariprazin tendiert eher zu Aktivierung als zu Sedierung ^[1,3]. Akathisie, Unruhe und extrapyramidale Symptome sind die häufigen dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen ^[1]

Unerwünschte Wirkungen können erst Wochen nach einer Dosisänderung auftreten, vermutlich weil sich Cariprazin und seine aktiven Metaboliten nur langsam anreichern; überwachen Sie Patienten nach jeder Änderung mehrere Wochen lang auf Akathisie und extrapyramidale Symptome ^[1]. Die langfristige Gewichtszunahme fällt stärker aus, als die Kurzzeitstudien vermuten lassen ^[1,42]

Häufigste Nebenwirkungen

Akathisie

• Dosisabhängig in den Studien zu Schizophrenie, bipolarer Depression und Add-on bei Major Depression: etwa 6 % bis 9 % der Patienten unter den niedrigeren Dosen und 10 % bis 23 % unter den höheren Dosen, gegenüber 2 % bis 4 % unter Placebo; 20 % vs. 5 % bei Manie ^[1]
• Der Beginn liegt meist in den ersten drei Wochen nach Start oder Dosiserhöhung (Studien zur bipolaren Depression), kann sich aber durch die langsame Anreicherung von DDCAR verzögern ^[1,16,43]
• Management
  • Dosis halten oder reduzieren (die Stärken 0,5 mg und 0,75 mg ermöglichen kleine Schritte) ^[1,16]
  • Zeit einplanen: Die DDCAR-Spiegel brauchen nach jeder Dosisänderung Wochen, bis sie sich einpendeln, sodass die Akathisie sowohl einer Erhöhung als auch einer Reduktion hinterherhinken kann ^[1,44]
  • Propranolol als erste Wahl hinzufügen; Mirtazapin und eine kurze Gabe von Clonazepam sind Alternativen, Anticholinergika werden nicht routinemäßig empfohlen ^[45]
    • Mit Anti-EPS-Medikation betrug die mediane Zeit bis zur Besserung 17 Tage ^[44]
• Im Vergleich zu den anderen Partialagonisten: Bei akuter Schizophrenie fallen Cariprazin und Aripiprazol in die Gruppe mit höherem Risiko; Brexpiprazol fällt in die mit niedrigerem Risiko ^[3]

Extrapyramidale Symptome außer Akathisie

• Am häufigsten bei Schizophrenie und Manie: 15 % bis 26 % vs. 8 % bis 12 % unter Placebo ^[1]
• Geringer bei der bipolaren Depression und in den 6-wöchigen Zusatztherapie-Studien bei MDD, jedoch 12 % bis 18 % vs. 5 % in einer 8-wöchigen Zusatztherapie-Studie, die bis zu 4,5 mg ging ^[1]
• Akute Dystonie folgt dem für die Wirkstoffklasse typischen Muster: junge Männer haben ein höheres Risiko ^[1]
• Unruhe (Manie 7 % vs. 2 %; bipolare Depression 7 % bei 3 mg vs. 3 %) und Angst (Schizophrenie 5 % bis 6 % vs. 4 %) überschneiden sich mit Akathisie ^[1]

Psychiatrisch

• Schlaflosigkeit, vor allem bei der Zusatztherapie der MDD ^[1]
  • Vereinbar mit einem aktivierenden Profil; eine morgendliche Dosisgabe ist eine sinnvolle praktische Maßnahme
• Somnolenz (Schizophrenie 5 % bis 8 % vs. 5 %; Manie 7 % vs. 4 %; bipolare Depression 7 % vs. 4 %; Zusatztherapie der MDD 6 % vs. 4 % in den 6-wöchigen Studien und 11 % vs. 6 % in der 8-wöchigen Studie) ^[1]
  • In einer Netzwerk-Metaanalyse der akuten Schizophrenie aus dem Jahr 2026 unterschied sich die Sedierung nicht signifikant von Placebo ^[3]
  • Cariprazin gehörte neben Brexpiprazol, Aripiprazol und Lurasidon zu den am wenigsten sedierenden Antipsychotika ^[3]

Gastrointestinal

• Übelkeit (Manie 13 % vs. 7 %; bipolare Depression 7 % vs. 3 %; Zusatztherapie der MDD 6 % bis 7 % vs. 3 % in den 6-wöchigen Studien und 13 % bei 2 bis 4,5 mg vs. 5 % in der 8-wöchigen Studie) ^[1]
• Erbrechen und Dyspepsie (Manie 10 % vs. 4 % bzw. 7 % vs. 4 %) ^[1]
• Obstipation (Schizophrenie 6 % bis 7 % vs. 5 %; Manie 6 % vs. 5 %) ^[1]
• Gesteigerter Appetit (bipolare Depression 3 % vs. 1 %; Zusatztherapie der MDD 5 % vs. 2 % in der 8-wöchigen Studie) ^[1]

Kardiovaskulär

• Symptomatische orthostatische Hypotonie war selten und nicht häufiger als unter Placebo; es wurde keine Synkope beobachtet ^[1]
• Hypertonie wurde bei 2 % bis 3 % vs. 1 % unter den zugelassenen Dosen bei Schizophrenie und bei 5 % vs. 1 % bei Manie berichtet ^[1]
• Tachykardie 2 % vs. 1 % ^[1]
• QTc: keine klinisch relevante Verlängerung, selbst bei der dreifachen Maximaldosis ^[1]

Schwerwiegende oder seltene Nebenwirkungen

Metabolische Veränderungen

• Die kurzfristige Gewichtsveränderung ist gering: unter 1 kg mehr als unter Placebo in den 3- bis 8-wöchigen Studien bei allen Indikationen ^[1]
  • Eine Zunahme um 7 % oder mehr: 8 % vs. 5 % unter Placebo bei Schizophrenie, 3 % oder weniger in den Studien zu affektiven Störungen ^[1]
• Die langfristige Gewichtszunahme ist stärker ausgeprägt:
  • +2,5 kg nach 48 Wochen in offenen Schizophrenie-Studien und +1,7 kg nach 26 Wochen bei MDD ^[1]
  • Daten aus der Versorgungsrealität (vom Hersteller finanziert) deuten auf etwa 1 kg pro Jahr hin, wobei das Konfidenzintervall den Nullwert einschließt ^[46]
• Glukose: Verschiebungen zu erhöhten Nüchternglukosewerten waren in den Schizophrenie- und Bipolar-Studien ähnlich wie unter Placebo und bei 3 mg in der Zusatztherapie der MDD etwas häufiger (3,2 % vs. 1,3 % unter Placebo); in langfristigen offenen Studien entwickelten 4 % bis 7 % der Patienten mit normalem HbA1c-Ausgangswert erhöhte Werte, ohne Vergleichsgruppe ^[1]
• Lipide:
  • Keine ungünstigen Verschiebungen gegenüber Placebo ^[1]
  • Die Veränderungen des Gesamt- und LDL-Cholesterins wurden in einer kurzfristigen metabolischen Netzwerk-Metaanalyse unter den Antipsychotika mit verfügbaren Lipiddaten als am günstigsten eingestuft; die Schätzwerte für Cariprazin stammen aus einer gepoolten Analyse von vier Studien ^[12]
• Im Vergleich zu Alternativen, kurzfristig: etwa 0,6 kg mehr als unter Placebo in einer Netzwerk-Metaanalyse der akuten Schizophrenie aus dem Jahr 2026, in der niedrigen Gruppe zusammen mit Lurasidon, Lumateperon und Aripiprazol (Abbildung unten) ^[3]

• Im Vergleich zu Alternativen, langfristig: etwa 0,6 kg mehr als unter Placebo, mit einem den Nullwert einschließenden Intervall, in Schizophrenie-Studien von mehr als 13 Wochen Dauer
  • Von den in der Abbildung unten dargestellten Wirkstoffen wiesen nur Lurasidon (ähnlich wie Placebo) und Aripiprazol niedrigere Schätzwerte auf; keiner der Glukose- oder Lipidschätzwerte für Cariprazin unterschied sich von Placebo ^[13]

• Überwachung gemäß Fachinformation: Nüchternglukose und Lipide vor oder kurz nach Behandlungsbeginn sowie regelmäßig danach; Gewicht zu Beginn und danach häufig ^[1]

Prolaktin

• Minimale Prolaktinveränderung gegenüber Placebo in den gepoolten Kurzzeitstudien zu Schizophrenie und bipolarer Störung ^[4]
• Cariprazin gehörte neben Aripiprazol, Quetiapin und Lumateperon zu den Antipsychotika, die den Prolaktinspiegel bei akuter Schizophrenie am wenigsten erhöhten; Amisulprid, Paliperidon und Risperidon erhöhten ihn am stärksten ^[3]

Impulskontrollstörungen

• Pharmakovigilanzberichte bringen Cariprazin mit Impulskontrollstörungen in Verbindung, wobei das Signal schwächer ausfällt als bei Aripiprazol ^[47,48]
• Fragen Sie bei der Nachuntersuchung nach neu aufgetretenem oder verstärktem Verlangen nach Glücksspiel, Sexualität, Einkaufen oder Essen, wie es die Fachinformationen von Aripiprazol und Brexpiprazol vorschreiben; die US-amerikanische Fachinformation zu Cariprazin enthält keinen entsprechenden Warnhinweis ^[1,2,47,49]

Tardive Dyskinesie und andere Klassenwarnhinweise

• Klassenwarnhinweise gelten auch hier, einschließlich tardiver Dyskinesie, maligner neuroleptischer Syndrome und Krampfanfällen ^[1]

Augenbefunde

• Katarakt wird dem FAERS bei Cariprazin häufiger gemeldet als erwartet; die EU-Fachinformation empfiehlt bei Patienten, die visuelle Symptome entwickeln, eine augenärztliche Untersuchung anstelle eines routinemäßigen Screenings ^[16,50]

Andere seltene Reaktionen

• Hämatologisch: Leukopenie und Neutropenie wie bei der gesamten Wirkstoffklasse ^[1]
  • Kontrollieren Sie die Blutbildwerte in den ersten Monaten häufig bei Patienten mit niedrigem Ausgangswert der Leukozyten oder einer Vorgeschichte von arzneimittelinduzierter Leukopenie oder Neutropenie; setzen Sie das Arzneimittel ab, wenn die absolute Neutrophilenzahl unter 1000/mm³ fällt ^[1]
• Suizidgedanken und suizidales Verhalten: Als Behandlung der Depression trägt es den Warnhinweis (Boxed Warning) für Antidepressiva bei Patienten im Alter von 24 Jahren und jünger ^[1]
• Überempfindlichkeit, einschließlich Angioödem, ist die einzige Kontraindikation in der US-amerikanischen Fachinformation ^[1]

Anwendung bei besonderen Patientengruppen

Schwangerschaft

• Planen Sie unter Berücksichtigung der Halbwertszeit: DDCAR ist noch bis zu 12 Wochen nach der letzten Dosis nachweisbar, sodass ein Absetzen bei positivem Schwangerschaftstest die fetale Exposition nicht beendet ^[1]
  • Die EU-Fachinformation verlangt eine hochwirksame Verhütungsmethode während der Behandlung und für mindestens 10 Wochen nach der letzten Dosis und empfiehlt die Anwendung in der Schwangerschaft nicht ^[16]
• Humane Schwangerschaftsdaten speziell zu Cariprazin sind begrenzt ^[1,17]
  • Bisher keine schweren Fehlbildungen in einem prospektiven Register, jedoch bei nur 58 Expositionen im ersten Trimenon – zu wenige, um ein moderates Risiko auszuschließen ^[17]
• Evidenz auf Klassenebene stützt nicht die Annahme, dass Antipsychotika bedeutende Teratogene sind ^[51]
  • Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2026 mit über 10 Millionen Schwangerschaften fand insgesamt einen grenzwertigen, nicht signifikanten Anstieg kongenitaler Fehlbildungen und keinen Anstieg für Antipsychotika der zweiten Generation als Klasse ^[51]
  • Frühgeburtlichkeit war das Outcome, bei dem sich tatsächlich ein Unterschied zeigte, mit moderater bis hoher Heterogenität zwischen den Studien; die Analyse konnte einzelne Wirkstoffe nicht gesondert betrachten, sodass nichts davon spezifisch für Cariprazin ist ^[51]
• Eine Exposition im dritten Trimenon birgt das klassentypische Risiko neonataler extrapyramidaler Symptome und Entzugserscheinungen ^[1]
  • In einem prospektiven Register zeigten etwa 30 % der Säuglinge, die während der Schwangerschaft einem beliebigen Antipsychotikum der zweiten Generation ausgesetzt waren, im ersten Monat mindestens ein Symptom – eine Rate, die derjenigen nach einem SSRI oder SNRI ähnelt ^[52]
• Die Steuerung erfolgt durch partizipative Entscheidungsfindung, wobei die Risiken eines Absetzens der Behandlung, einschließlich eines Rückfalls, gegen diese begrenzten Daten abgewogen werden ^[51]

Stillzeit

• Bei einer Patientin, die stillen möchte, ist einem anderen Wirkstoff der Vorzug zu geben, entsprechend der EU-Fachinformation, die empfiehlt, das Stillen während der Behandlung zu beenden; die US-Fachinformation überlässt dies einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung ^[1,16]
  • Wird Cariprazin fortgesetzt, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet und der Säugling auf Lethargie überwacht werden, die sich bei einem Säugling nach Reduktion der mütterlichen Dosis zurückbildete ^[53]
• Die einzige Studie zur Muttermilch fand eine relative Säuglingsdosis von etwa 2,5 % für die drei aktiven Substanzen zusammengenommen (Höchstwert 4 %), und zwei Mütter berichteten über Lethargie beim Säugling ^[53]
  • Die Autoren beurteilen die Exposition als unterhalb der üblichen Sicherheitsschwelle, fordern jedoch weitere Untersuchungen, da die lange Halbwertszeit des Metaboliten Bedenken hinsichtlich einer Akkumulation beim Säugling aufwirft ^[53]
• Cariprazin hatte in gepoolten placebokontrollierten Studien minimale Auswirkungen auf den Prolaktinspiegel ^[4]
  • Eine verminderte Milchproduktion wurde für Dopamin-Partialagonisten als Klasse beschrieben, gestützt auf spärliche Fallberichte und nicht speziell für Cariprazin; eine Mutter, die stillen möchte, sollte daher darauf hingewiesen werden, dass die Milchmenge abnehmen kann, und gebeten werden, dies mitzuteilen ^[54]

Leberfunktionsstörung

• Leicht bis mittelschwer (Child-Pugh 5 bis 9): keine Dosisanpassung ^[1]
• Schwer (Child-Pugh 10 bis 15): nicht empfohlen; nicht untersucht ^[1]

Niereninsuffizienz

• Leicht bis mittelschwer (Kreatinin-Clearance 30 ml/min oder höher): keine Dosisanpassung; die Clearance ist unabhängig von der Nierenfunktion ^[1,27]
• Schwer (unter 30 ml/min): nicht empfohlen; nicht untersucht ^[1]

Ältere Erwachsene

• Beginnen Sie am unteren Ende des Dosierungsbereichs und titrieren Sie vorsichtig ^[1,16]
• Achten Sie auf Sturzrisiko: Die Fachinformation führt Somnolenz, orthostatische Hypotonie sowie motorische und sensorische Instabilität als klassentypische Risiken auf ^[1]
• Bedenken Sie, dass Akathisie bei einem älteren Patienten mit Agitation verwechselt werden kann – eine praktische Schlussfolgerung und keine Aussage der Fachinformation
• Demenzassoziierte Psychose: Boxed Warning wegen erhöhter Mortalität ^[1]

Handelsnamen

• USA: Vraylar ^[1]
  • Nur als Markenpräparat: Drei Generika-Anträge sind zugelassen, aber keines ist Stand Oktober 2026 im Handel ^[20]
    • Die Patente laufen bis 2028 bzw. 2029; eine pädiatrische Exklusivität verlängert das letzte bis März 2030 ^[55]
• Kanada: Vraylar ^[56]
• Andere Länder/Regionen: Reagila (Europäische Union, Vereinigtes Königreich, Israel, Russland, Australien); Caripral, Carplex und Prazinal (Argentinien) ^[57–64]
• Praktische Unterschiede zwischen den geprüften Fachinformationen (USA, EU, Großbritannien, Kanada, Argentinien, Israel, Australien):
  • Nur die US-Fachinformation führt die Wirkstärken 0,5 mg und 0,75 mg sowie die pädiatrischen Indikationen (Schizophrenie ab 13 Jahren, bipolare Manie Typ I ab 10 Jahren) ^{[1,16,29,58,59,61–64]}
  • Die Fachinformationen der EU, Großbritanniens und Australiens decken Schizophrenie nur bei Erwachsenen ab ^[16,58,61]
  • CYP3A4-Interaktionen werden außerhalb der USA strenger gehandhabt: Die Fachinformationen der EU, Großbritanniens und Kanadas kontraindizieren starke Inhibitoren (Kanada auch moderate) sowie starke oder moderate Induktoren, während die US-Fachinformation bei Inhibitoren eine Dosisreduktion vorsieht und von Induktoren abrät ^[1,16,29,58]

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