Citalopram und Escitalopram: Eine Zusammenfassung der wichtigsten Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Auf einen Blick

• Citalopram (Celexa, Ctp) und Escitalopram (Lexapro, Cipralex) weisen keine klinisch relevanten Arzneimittelwechselwirkungen auf.
  • Dies ist auf ihr geringes Potenzial zur Hemmung von CYP450-Isoenzymen zurückzuführen.
• Citalopram ist mit einer QT-Verlängerung assoziiert.
  • Es wurde ursprünglich für einen Dosisbereich von 20 mg–60 mg/Tag zugelassen.
  • Im Jahr 2011 riet die FDA von der Anwendung in Dosen über 40 mg/Tag ab.
• Verschreibungshinweis: Die äquivalente Dosis von Escitalopram beträgt die Hälfte der Citalopram-Dosis.

Pharmakologie

• Citalopram wurde 1998 zur Behandlung der Depression zugelassen.
  • Es wird als Racemat hergestellt, d. h. als Gemisch zweier Stereoisomere: R-Citalopram und S-Citalopram.
• Escitalopram wurde 2002 zugelassen und mit dem Ziel einer besseren Verträglichkeit entwickelt.
  • Es handelt sich dabei ausschließlich um ein Enantiomer, das S-Citalopram.

Chemische Aspekte

Die Abbildung zeigt die beiden Enantiomere von Citalopram. Die violetten Kreise markieren das chirale Zentrum des Wirkstoffs sowie die zwei möglichen Isomere: R-Citalopram und S-Citalopram.

Pharmakodynamik

• Citalopram und Escitalopram gehören zu den selektivsten Vertretern der SSRI-Klasse ^[1].
  • Beide sind SERT-Inhibitoren.
  • Sie weisen keine nennenswerte Affinität zu muskarinischen, dopaminergen oder noradrenergen Rezeptoren auf.
• Citalopram ist ein schwacher Antagonist an Histamin-1-Rezeptoren. Escitalopram blockiert Histamin-1-Rezeptoren nicht.

Pharmakokinetik

• Citalopram und Escitalopram haben eine Halbwertszeit von etwa einem Tag: 27 bis 32 Stunden.
  • Diese Eigenschaft teilen sie mit den meisten SSRI; es gibt zwei Ausnahmen: Fluvoxamin und Fluoxetin.
• Auswirkungen auf CYP450
  • Citalopram und Escitalopram sind schwache Inhibitoren von CYP2D6 ^{[2] [3]}.
  • Das Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen ist für beide Wirkstoffe gering.

• Citalopram und Escitalopram werden beide durch das CYP2C19-Enzym metabolisiert.
• Dosierungsempfehlungen für Citalopram und Escitalopram basierend auf dem CYP2C19-Phänotyp ^[4].
  • CYP2C19-Ultraschnellmetabolisierer:
    • Niedrigere Plasmakonzentrationen verringern die Wahrscheinlichkeit eines klinischen Nutzens.
    • In Betracht ziehen, ein klinisch geeignetes alternatives Antidepressivum zu wählen, das nicht überwiegend durch CYP2C19 metabolisiert wird.
      • Falls Citalopram oder Escitalopram klinisch geeignet sind und bei Standarderhaltungsdosierung keine ausreichende Wirksamkeit erzielt wird, kann eine Titration auf eine höhere Erhaltungsdosis erwogen werden.
  • CYP2C19-Langsammetabolisierer:
    • Höhere Plasmakonzentrationen können die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen erhöhen.
    • In Betracht ziehen, ein klinisch geeignetes Antidepressivum zu wählen, das nicht überwiegend durch CYP2C19 metabolisiert wird.
      • Falls Citalopram oder Escitalopram klinisch geeignet sind, sollte eine niedrigere Anfangsdosis, ein langsameres Titrationsschema und eine Reduktion der Standard-Erhaltungsdosis um 50 % im Vergleich zu Normmetabolisierern erwogen werden.

Darreichungsformen und verfügbare Wirkstärken

• Citalopram
  • Tablette 10 mg, 20 mg (teilbar), 40 mg (teilbar).
  • Lösung: 10 mg/5 mL
• Escitalopram
  • Tabletten: 5 mg, 10 mg (teilbar) und 20 mg (teilbar)
  • Orale Lösung 5 mg/5 mL

FDA-zugelassene Indikationen und Dosierung

FDA-zugelassene Indikationen ^{[2:1] [3:1]}

• Beide SSRI sind zur Behandlung der Major Depression zugelassen. Citalopram wurde 1998 zugelassen, Escitalopram im Jahr 2002.
• Escitalopram ist zusätzlich zur Behandlung der generalisierten Angststörung zugelassen.

Citalopram-Dosierung bei Major Depression

• Citalopram einmal täglich verabreichen, mit oder ohne Nahrung.

• Erwachsene <60 Jahre:
  • Startdosis: 20 mg/Tag
  • Übliche Erwachsenendosis: 20 mg/Tag
  • Maximaldosis (falls erforderlich und aufgrund des Risikos einer QT-Verlängerung toleriert): 40 mg/Tag

• Für diese Patientengruppen ist die Maximaldosis niedriger: 20 mg/Tag.
  • Patienten über 60 Jahre
  • Patienten mit Leberfunktionsstörung
  • CYP2C19-Poor-Metabolizer
• Titration: Dosiserhöhungen sollten in der Regel im Abstand von mindestens einer Woche erfolgen.

Escitalopram-Dosierung bei Major Depression und generalisierter Angststörung

• Major Depression
  • Erwachsene
    • Startdosis: 10 mg einmal täglich
    • Empfohlen: 10 mg einmal täglich
    • Maximum: 20 mg einmal täglich
  • Pädiatrische Patienten ab 12 Jahren
    • Initial: 10 mg einmal täglich
    • Empfohlen: 10 mg einmal täglich
    • Maximum: 20 mg einmal täglich
• Generalisierte Angststörung
  • Pädiatrische Patienten ab 7 Jahren
    • Empfohlen: 10 mg einmal täglich
    • Maximum: 20 mg einmal täglich
  • Erwachsene
    • Initial: 10 mg einmal täglich
    • Empfohlen: 10 mg einmal täglich

Dosisvergleich bei Major Depression bei Erwachsenen

Die äquivalente Dosis von Escitalopram beträgt die Hälfte der von Citalopram.

Off-label-Anwendungen

Zwangsstörung

• Citalopram und Escitalopram sind wirksam bei der Behandlung von Zwangssymptomen, obwohl sie – anders als einige andere SSRI – nicht speziell für die Zwangsstörung von der FDA zugelassen sind.
• Citalopram kann bei Dosen von 40 mg/Tag und darüber eine QTc-Verlängerung verursachen.
• Behandlungsalgorithmen empfehlen, Citalopram und Escitalopram bei der Zwangsstörung zu vermeiden, da häufig höhere Dosen erforderlich sind.^[5].

PTBS

• Die Evidenzlage für den Einsatz von SSRI bei PTBS ist schwach. ^[6]
• SSRI können bei PTBS versucht werden:
  • Wenn keine ausgeprägten Schlafstörungen vorliegen.
  • Wenn Prazosin und Trazodon nicht vertragen wurden oder bei verbleibenden PTBS-Symptomen nur teilweise wirksam waren.
• Die Wirksamkeit von Citalopram und Escitalopram bei PTBS kann von deren Wirksamkeit bei anderen Angststörungen und bei der Major Depression abgeleitet werden.
  • Sie weisen innerhalb der SSRI-Klasse den Vorteil eines etwas günstigeren Nebenwirkungsprofils auf.
  • Sie haben ein geringes Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen.

Soziale Angststörung

• Alle SSRI sind wahrscheinlich wirksam, wobei für einige eine robustere Evidenz vorliegt.
• Geordnet nach Effektstärke (d. h. dem Unterschied gegenüber Placebo) auf der Clinical Global Impression-Skala erzielen Paroxetin, gefolgt von Sertralin, Fluvoxamin und Escitalopram die besten Ergebnisse. ^[7]
  • Diese Unterschiede sind möglicherweise nicht signifikant, da die Studien an unterschiedlichen Patientenpopulationen durchgeführt wurden.
  • Im einzigen direkten Vergleich zweier SSRI war Escitalopram in einer (hohen) Dosis von 20 mg wirksamer als Paroxetin in einer (relativ niedrigen) Dosis von 20 mg.^[8]

Panikstörung

• Gemäß den NICE-Leitlinien sollten Escitalopram und Citalopram als pharmakologische Erstlinienbehandlung angeboten werden. ^[9]
  • Im Vereinigten Königreich ist Escitalopram für die Panikstörung zugelassen. ^[10]

Escitalopram bei prämenstruellem dysphorischem Syndrom (PMDD)

• Escitalopram, kontinuierlich oder nur in der Lutealphase des Menstruationszyklus dosiert, ist wirksam in der Behandlung der PMDD. ^[11]
  • Eine Hypothese besagt, dass SSRI die Synthese von Allopregnanolon modulieren könnten.
• Der Effekt auf die Symptome tritt rasch ein und wird bei vergleichsweise niedrigen Dosen erreicht (10 mg–20 mg/Tag)

Citalopram bei Agitation bei Demenz

• Citalopram verfügt über die stärkste Evidenz für die Wirksamkeit bei Agitation, basierend auf der CitAD-Studie. ^[12]
  • 30 mg Citalopram täglich hatten einen positiven Effekt auf die Agitation bei Demenz.
  • Diese Studie bestätigte zudem das Risiko einer QT-Verlängerung unter Citalopram in dieser Dosierung.
  • Die maximale Dosis von Citalopram bei älteren Patienten beträgt 20 mg/Tag aufgrund des Einflusses des Arzneimittels auf das kardiale QT-Intervall.
• Obwohl die Evidenz geringer ist, könnte Escitalopram ebenfalls wirksam bei verhaltensbezogenen und psychologischen Symptomen der Demenz sein.

Umstellung

• Folgen Sie der Cross-Taper-Methode ^[13].
• Beginnen Sie Escitalopram mit der niedrigstmöglichen Dosis.
• Sobald Escitalopram auf die niedrigste wirksame Dosis aufdosiert wurde, reduzieren Sie die Citalopram-Dosis langsam.

Nebenwirkungen

• Häufigste Nebenwirkungen ^{[2:2] [3:2]} :
  • Übelkeit, Somnolenz, sexuelle Nebenwirkungen und Kopfschmerzen.
• Schwerwiegende, aber seltene unerwünschte Wirkungen :
  • Hyponatriämie, vorwiegend bei älteren Erwachsenen und reversibel nach Absetzen
  • Gastrointestinale Blutungen, insbesondere in Kombination mit NSAR wie Ibuprofen.
• Sexuelle Dysfunktion ^[14]
  • Dosisabhängige Nebenwirkung
  • Männer: verzögerte Ejakulation, erektile Dysfunktion.
  • Männer und Frauen: verminderte sexuelle Appetenz, Anorgasmie
• Schwitzen
  • Dosisabhängige Nebenwirkung
• Absetzsyndrom
  • Citalopram und Escitalopram weisen ein moderates Risiko für ein Absetzsyndrom auf.
  • Sofern ein Absetzen erforderlich ist, wird empfohlen, die Dosis über 1–4 Wochen schrittweise zu reduzieren. ^[14:1]
• Kardiale Nebenwirkungen ^[15]
  • Herzfrequenz
    • Leichter Abfall der Herzfrequenz
  • Blutdruck
    • Leichter Abfall des systolischen Blutdrucks
• Citalopram und QT-Verlängerung ^[16]
  • Es gibt Hinweise darauf, dass Citalopram eine stärkere QT-Verlängerung verursacht als andere SSRI.
    • Es wird mit einer QT-Verlängerung von 10 ms bis 20 ms assoziiert.
  • Citalopram scheint nicht mit einer erhöhten Rate an Torsade de Pointes oder anderen ventrikulären Arrhythmien assoziiert zu sein.
  • Eine reflexartige Dosisreduktion von Citalopram aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer QT-Verlängerung kann zu negativen psychiatrischen Outcomes führen ^[17].
  • Citalopram wird nicht empfohlen für Patienten mit:
    • Kongenitalem Long-QT-Syndrom
    • Bradykardie
    • Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie
    • Kürzlich erlittenem Myokardinfarkt
    • Dekompensierter Herzinsuffizienz

• Escitalopram und QT-Verlängerung ^[18]
  • Escitalopram kann ein gewisses Risiko für eine sehr leichte QT-Verlängerung aufweisen, die jedoch klinisch wahrscheinlich nicht relevant ist.

Besondere Patientengruppen

Stillen

Citalopram

• Plasmakonzentrationen beim Säugling:
  • Nicht nachweisbar bis zu 10 % der mütterlichen Plasmaspiegel.
  • Höher als bei Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin und Escitalopram, jedoch niedriger als bei Fluoxetin ^[19]
• Relative Säuglingsdosis (RID)
  • 3–10 %
• Berichtete akute unerwünschte Wirkungen beim Säugling:
  • Schlafstörungen (die sich nach Halbierung der mütterlichen Dosis zurückbildeten), Koliken, vermindertes Trinken sowie Reizbarkeit und Unruhe.
  • Ein Fall mit unregelmäßiger Atmung, Schlafstörungen sowie Hypo- und Hypertonie bei einem Säugling, der in utero Citalopram ausgesetzt war.
    • Die Symptome wurden einem Absetzsyndrom zugeschrieben, obwohl die Mutter Citalopram postpartal weiterführte.
• Berichtete Entwicklungseffekte beim Säugling
  • Keine berichtet.

Escitalopram

• Plasmakonzentrationen beim Säugling ^[19:1] :
  • Nicht nachweisbar oder niedrig
• Relative Säuglingsdosis (RID)
  • 3-8,3 %
• Berichtete akute Nebenwirkungen beim Säugling:
  • Nekrotisierende Enterokolitis bei einem 5 Tage alten Säugling (mit erforderlicher Intensivstationsaufnahme und intravenöser Antibiotikatherapie); der Säugling war in utero Escitalopram ausgesetzt.
• Berichtete entwicklungsbezogene Auswirkungen beim Säugling
  • Keine berichtet, jedoch nicht untersucht.

Leberfunktionsstörung

• Citalopram
  • Sollte nicht in Dosen über 20 mg/Tag angewendet werden ^[2:3]
  • Bei einigen Patienten kann eine vorsichtige Dosierung im unteren Dosisbereich für eine optimale Verträglichkeit erforderlich sein
• Escitalopram
  • Empfohlene Dosis: 10 mg/Tag ^[3:3]

Nierenfunktionsstörung

Citalopram ^[2:4]

• Leichte bis mittelschwere Nierenfunktionsstörung:
  • Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich.
• Schwere Nierenfunktionsstörung:
  • Mit Vorsicht anwenden.
  • Der Hersteller rät von der Anwendung ab, wenn die GFR <20 ml/min beträgt.
  • Bei Citalopram-Überdosierung wurde über Nierenversagen berichtet.

Escitalopram ^[3:4]

• Leichte bis mittelschwere Nierenfunktionsstörung:
  • Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich.
• Schwere Nierenfunktionsstörung: Mit Vorsicht anwenden
  • Mit einer niedrigen Dosis beginnen und diese langsam steigern.

Handelsnamen

Citalopram

• USA: Celexa
• International: Adco-Talomil, Akarin, C Pram S, Celapram, Celesta, Celica, Celius, Ciazil, Cilate, Cilift, Cimal, Cipram, Cipramil, Cipraned, Cinapen, Ciprapine, Cipratal, Ciprotan, Citabax, Citaxin, Cital, Citalec, Citox, Citrol, Citta, Dalsan, Denyl, Elopram, Estar, Humorap, Lecital, Lexapram, Lopraxer, Opra, Oropram, Pram, Pramcit, Prepram, Procimax, Recital, Relaxol, Sepram, Seropram, Szetalo, Talam, Temperax, Vodelax, Zentius, Zetalo und Zylotex.

Escitalopram

• US: Lexapro
• International: Aciprex, Adescilan, Alivate-E, Alvocital, Alwel, Anamiba, Antidex, Anxila, Anxipram, Anzyl, ApoEscitaxin ORO, Aramix, Articalm, Astrale, Attention, Avail, Avertyn, Axiomat, Beaplen, Belexa, Benel, Betesda, Bivadin, Blusyver, C-Pram-S, C-Pram-S Plus, Celtium, Cheer up, Cilentra, Cilopam-S, Cipra Pro, Cipralex, Ciraset, Cironex, Cita-S, Cita-S Forte, Cita-S Plus, Citadep E-10, Citalax, Citalea, Citalem, Citalex, Citalomep, Citalon, Citalop-S, Citanew, Citaplex, Citapronex, Citofast, Citoles, Citowel, Citrales, Citram, Citraplax, Citraz, Clomentin, Clominil, Coverfax, Deciprax, Depgo, Deplo, Depralin, Depralin ODT, Depresinal, Deprilept, Deptune, Deptune Plus, Despra, Dexapron, Diprex, Dipwell, Dipwell, Duopram, E-Cetopress, E-Psiconor, E-Rest, E-Talpram, E-Zentius, E-pram, EX3, Ec-Sap, Ecitalex, Ecitalex FT, Ecitalop, Ecitalop-C, Ecsapro, Ectiban, Eficentus, Elicea, Eliceya, Elitrex, Elonzep, Eloryqa, Enlift, Entact, Entact-S, Epram, Eram, Erliniz, Es-Pramcit, Esc, Escadep, Escertal, Escicor, Escidivule, Eselan, Esipram, Eslopram, Eslorex, Esloz, Esom, Esox, Espix, Esram, Estorax, Esvicital, Estorax, Esvicital, Eszopram, Etadep, Exapram, Exepram, Exipra, Exopram, Frenatus, Frext, Frizell, Froxem, Genix, Genpram, Gensia, Gleez, Glepox, Good-Mood, Harzol, Heipram, Ipran, Itakem, Italtric, Italtric Plus, Jolivel, Jovia, Kapistrol, Lamobrigan, Lanocipram, Lata, Lenuxin, Lexacure, Lexam, Lexamil, Lexcitox, Lextor, Lifodep Plus, Lopragen, Losiram, Losita, Loures, Loxalate, Medolapram, Meliva, Mentumir, Meridian, Mersinol, Mind, MinestFoliqoz, Miracetol, Miraklide, Morcet, Mozarin, Neopresol, Neozentius, Nepanil, Newam, Nexcital, Nexito, Nexpram, Nodep, Norestal, Novo Humorap, Obsyl, Optiser, Oroes, Oroprex, Otigem, Oxapro, Petril Plus, Pracidep-S, Pralex, Pramatis, Pramogen, Pramulex, Prasilex, Prasilex Plus, Pratal, Premalex, Prilect, Psychopram, Purlex, Raldon, Ratice, Recita, Reconter, Remis, Rempec, Reposil, Restaural, Retabliss, Rualalit, S Zetalo, S-Celepra, S-Citapram, S-Oropram, SC-Talo, Savandra, Scippa, Scitalax, Scitoplex, Secita, Selective, Selectra, Serocover, Serodeps, Seroplex, Serpentil, Servenon, Sevpram, Sipralexa, Sitalom, Sitela, Slesodex, Solatcit, Somnolex, Sosecit, Stalopam, Starcitin, Symescital, Talo, Talocalm, Talpram, Tepram, Tiopram, Tresus, Unitram, Vidapram, Zelax, Zendor, Zenvas, Zepax, Zepira, Zitolex, Zytomil.

Referenzen

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