Postpartale Depression: pharmakologische Überlegungen für stillende Mütter

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Wir haben über die Nützlichkeit sowohl von Pharmakotherapie als auch von nicht-pharmakologischen Strategien bei der Behandlung von postpartalen Stimmungsstörungen gesprochen, aber lassen Sie uns ein wenig spezifisch darüber sprechen, wie wir die Medikation handhaben würden, wenn wir einen pharmakologischen Ansatz wählen würden.

References:

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Viele Patienten und manche Ärzte haben Bedenken, ob sie bei einer stillenden Patientin Psychopharmaka einsetzen können oder nicht. Die Antwort darauf lautet: Ja. Alle Psychopharmaka gehen in die Muttermilch über, aber die meisten von ihnen sind mit dem Stillen vereinbar. Bedenken Sie, dass zumindest in den USA etwa 84 % der Frauen zumindest mit dem Stillen beginnen und weitere 6 % ausschließlich abpumpen, aber nie stillen. Das ist also ein sehr hoher Anteil von Säuglingen, die zumindest etwas Muttermilch bekommen.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Was müssen wir beachten, wenn wir über die Auswahl von Medikamenten nachdenken und wie das Stillen damit zusammenhängt? Nun, es ist wirklich wichtig, die bisherige Medikamenteneinnahme der Frau zu berücksichtigen. Wir wollen ein Medikament verwenden, das sich bei ihr bewährt hat, und das wird so ziemlich alles andere übertrumpfen, denn das Schlimmste, was wir tun wollen, ist, ein Medikament zu verabreichen, das nicht helfen wird. Wir sollten den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome berücksichtigen, also ob sie in der Schwangerschaft oder nach der Geburt aufgetreten sind. Das kann sich in gewissem Maße auf die Wahl des Medikaments auswirken.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Außerdem müssen wir das Alter und den Gesundheitszustand des Babys berücksichtigen. Ein Frühgeborenes, dessen Leber noch nicht ausgereift ist, wird beispielsweise ganz anders behandelt und verstoffwechselt als ein reifes Baby in einem gesunden Schwangerschaftsalter.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Es ist auch wichtig zu bedenken, dass eine Frau, die während der Schwangerschaft behandelt wurde, in der Regel keinen Grund hat, ihre Behandlung für die Stillzeit zu ändern. Sicher, verschiedene Medikamente gehen zu unterschiedlichen Prozentsätzen in die Muttermilch über, aber die Belastung des Babys durch das Stillen wird mit Sicherheit geringer sein als die Belastung durch die Plazenta während der Schwangerschaft. Es macht also keinen Sinn, über einen Wechsel zu einem anderen Medikament nachzudenken, nur weil es möglicherweise einen geringeren Anteil in die Muttermilch abgibt.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Es gibt nicht sehr viele Studien zur Wirksamkeit oder Effektivität von bestimmten Medikamenten in der Zeit nach der Geburt. Denken Sie daran, dass es sehr schwierig ist, in diesem Bereich eine randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen. In den frühen 2000er Jahren gab es einige Studien, die den Nutzen von Sertralin im Vergleich zu Nortriptylin bei der Vorbeugung des Wiederauftretens einer postpartalen Depression untersuchten. Eine Studie untersuchte Sertralin und Nortriptylin im Vergleich zu Placebo in Bezug auf das Wiederauftreten der Depression. Und in dieser Studie unterschied sich Nortriptylin nicht von Placebo, aber es zeigte sich, dass es möglicherweise nicht optimal dosiert war.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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In einer späteren Studie, in der Sertralin untersucht wurde, zeigte sich hingegen, dass Sertralin bei der Vorbeugung von postpartalen Depressionen einem Placebo überlegen war. Dabei handelte es sich um eine randomisierte Doppelblindstudie, die uns hoffen lässt, dass SSRI in der postpartalen Phase tatsächlich sehr gut wirken können.

References:

O'Hara, M. W., Pearlstein, T., Stuart, S., Long, J. D., Mills, J. A., & Zlotnick, C. (2019). A placebo controlled treatment trial of sertraline and interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Journal of Affective Disorders, 245, 524-532. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10.361

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Einige Jahre später gab es eine weitere Studie, in der Sertralin und Nortriptylin in einem Doppelblindvergleich zur Behandlung von Frauen mit PPD verglichen wurden, also nicht zur Verhinderung eines Rückfalls, sondern zur Behandlung von Frauen mit aktiver PPD innerhalb von drei Monaten nach der Entbindung. Dabei stellte sich heraus, dass beide Wirkstoffe bei der Behandlung von aktiver PPD gleich wirksam waren, aber das Ansprechen auf Sertralin war bereits in der ersten Behandlungswoche signifikant, während das Ansprechen auf Nortriptylin erst in der zweiten Woche signifikant war.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Dies ist ein wichtiger Punkt, denn er weist darauf hin, dass es möglich ist, dass die Zeit nach der Geburt ein Zeitraum ist, in dem man schneller auf Antidepressiva anspricht als zu anderen Zeiten, in denen man Depressionen hat. Möglicherweise wirkt es nicht über den traditionellen Serotonin-Mechanismus, sondern über andere Mechanismen wie das GABA-System. Wir glauben daher, dass Frauen in der Zeit nach der Geburt sehr schnell auf SSRI ansprechen können.

References:

Kaufman, Y., Carlini, S. V., & Deligiannidis, K. M. (2022). Advances in pharmacotherapy for postpartum depression: A structured review of standard-of-care antidepressants and novel neuroactive steroid antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 20451253211065859. https://doi.org/10.1177/20451253211065859

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Lassen Sie uns also ein wenig mehr über das Stillen und diese wichtigen Überlegungen zur Auswahl von Medikamenten in der Stillzeit sprechen. Zunächst einmal sollten wir über die Sekretion in die Muttermilch nachdenken. Denken Sie daran, dass die meisten Medikamente während der Schwangerschaft die Plazenta passieren und der Spiegel im fetalen Serum sich dem Spiegel im mütterlichen Serum anpasst. Die mütterliche Dosis und Clearance bestimmen daher den Serumspiegel des Säuglings. Während der Stillzeit ist der Säugling jedoch nur einem kleinen Teil der mütterlichen Dosis ausgesetzt, so dass die kindliche Dosis und die kindliche Clearance den Serumspiegel des Säuglings bestimmen.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Warum ist das so? Nun, die Milchdrüse ist kein wichtiges Organ zur Ausscheidung von Drogen, aber sie ist auch kein Drogenreservoir. Das Medikament befindet sich also nicht einfach in der Milch und wartet darauf, dass das Baby gefüttert wird, sondern die Exposition des Säuglings ist nur die Menge, die während des Fütterns ausgeschieden wird.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Wovon hängt es also ab, wie viel von einem Arzneimittel in die Muttermilch gelangt? Nun, es gibt ein paar wichtige Überlegungen. Zunächst einmal das Molekulargewicht. Alles, was bis zu 200 Da hat, geht leicht in die Muttermilch über. Bis zu 1000 Da sind möglich. Aber alles, was größer ist, wird sehr viel schwieriger sein. Wir müssen auch die Wirkstoffkonzentration berücksichtigen. Die meisten Medikamente gelangen durch Diffusion in die Muttermilch, aber einige müssen durch aktiven Transport in die Muttermilch gelangen, was zu einem erhöhten Milch/Plasma-Verhältnis führen wird.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Wir müssen über die Lipidlöslichkeit des Medikaments nachdenken. Denken Sie daran, dass es sich um eine Lipidmembran handelt, so dass alles, was lipidlöslich ist, mit größerer Wahrscheinlichkeit in die Muttermilch übergeht. Wir müssen über die Proteinbindung nachdenken. Arzneimittel mit hoher Proteinbindung gehen leichter in die Muttermilch über. Denken Sie an den Grad der Ionisierung. Auch hier gilt, dass stark ionisierte Stoffe leichter in die Muttermilch gelangen. Und denken Sie an das Verteilungsvolumen. Wir sollten auch die Halbwertszeit berücksichtigen. Bei Medikamenten, die eine kurze Halbwertszeit haben, fördert eine höhere Konzentration in der Milch die Rückführung in den mütterlichen Kreislauf. Und wir müssen an den pKa-Wert denken. Schwach basische Medikamente werden in der Milch gefangen, weil sie saurer sind als Blut.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Das sind also die Faktoren, die den Übergang des Medikaments in die Muttermilch bestimmen. Welche Dinge müssen wir in Bezug auf den Säugling und die Mutter berücksichtigen, die sich darauf auswirken, was der Säugling zu sich nimmt? Die wichtigsten Überlegungen in Bezug auf den Säugling sind, dass die Dosis durch die Aufnahme durch den Säugling und die Ausscheidung durch den Säugling bestimmt wird. Wenn ein Säugling beispielsweise eine große Menge eines Arzneimittels aufnimmt und eine niedrige Clearance-Rate hat, wird der Säugling viel mehr davon aufnehmen, als wenn der Säugling die gleiche große Menge des Arzneimittels aufnimmt, aber eine gute Clearance hat. In den ersten Tagen nach der Geburt ist die Clearance also sehr gering, aber vergessen Sie nicht, dass dies auch für die Aufnahme gilt. Es handelt sich nur um Kolostrum und nur sehr wenig gelangt in das Baby.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Die Pharmakokinetik von Säuglingen ist unterschiedlich. So haben beispielsweise Frühgeborene möglicherweise nicht die gleichen Ausscheidungsraten, da die Nieren- und Leberfunktion für die Ausscheidung dieser Arzneimittel entscheidend ist. Wir müssen auch bedenken, welchen Anteil die Muttermilch an der Gesamtnahrungszufuhr hat. Manche Mütter kombinieren Muttermilch und Säuglingsnahrung. Dadurch wird die Exposition gegenüber dem Medikament verringert. Ältere Säuglinge haben andere Nährstoffquellen, wie z. B. feste Nahrung, wodurch die Exposition des Säuglings gegenüber dem Arzneimittel ebenfalls verringert wird.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Wie sieht es mit entscheidenden mütterlichen Überlegungen aus, die uns helfen können, die Entscheidung für ein Medikament zu verstehen. An erster Stelle steht also die Frage, wie groß der Bedarf der Mutter an dem Medikament ist. Wie krank ist die Mutter? Inwieweit braucht sie das Medikament, um funktionieren zu können? Was sind die möglichen negativen Auswirkungen auf die Mutter und ihre Familie, wenn sie nicht behandelt wird? Welchen Zugang hat die Mutter zu einer nicht-pharmakologischen Behandlung und wie reagiert sie darauf? Und schließlich: Wie wirkt sich das Medikament auf die Milchproduktion aus? Medikamente, die sich auf Prolaktin oder Dopamin auswirken, wirken sich auf die Milchproduktion aus, und das ist besonders wichtig, wenn eine Frau Schwierigkeiten hat, zu stillen, oder wenn ein Teil ihrer Gemütssymptome mit ihrem Gefühl des Versagens zu tun hat, weil sie nicht stillen kann.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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Die American Academy of Pediatrics (Amerikanische Akademie für Pädiatrie) hat erklärt, dass Medikamente, die mit einer Rate von weniger als 10 % der mütterlichen Dosis in die Muttermilch übergehen, mit dem Stillen wahrscheinlich vereinbar sind. Fast alle Antidepressiva liegen unter diesem Wert von 10 %, mit zwei möglichen Ausnahmen. Einige Studien haben gezeigt, dass die Raten für Venlafaxin etwas höher sind, und einige Studien haben gezeigt, dass die Raten für Fluoxetin ebenfalls etwas höher sein können. Das ist aufgrund der längeren Halbwertszeit sinnvoll, und für Fluoxetin gibt es mehr Fallberichte, z. B. über übermäßiges Schreien und Reizbarkeit der Säuglinge, aber das sind nur Fallberichte und Fallserien. Eine systematische Studie dazu gibt es nicht.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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Wie können wir also ein Antidepressivum für die Zeit nach der Geburt auswählen? Nun, wir wollen wirklich sicherstellen, dass wir eine übermäßige Sedierung vermeiden, auch nachts, denn die Mutter muss in der Lage sein, auf das Baby zu reagieren. Sie muss in der Lage sein, das Baby schreien zu hören. Sie muss in der Lage sein, das Baby zu füttern, ohne es fallen zu lassen. Und wir wollen nicht, dass eine übermäßige Sedierung ein erhöhtes Risiko für Mütter darstellt, die im Co-Sleeping schlafen. Wir wollen auch kein Medikament wählen, das den Schlaf der Mütter beeinträchtigt, denn Frauen nach der Geburt leiden ohnehin schon unter Schlafentzug. Sie brauchen keinen weiteren Grund, um weniger zu schlafen.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Wir müssen auch über die Rolle des Medikaments bei der Gewichtszunahme nachdenken. Viele Frauen behalten nach der Geburt ihr Gewicht bei, und das kann mit größeren langfristigen Gesundheitsrisiken verbunden sein und auch dazu beitragen, dass manche Frauen sich unzulänglich fühlen oder sich Sorgen um ihr Körperbild nach der Geburt machen. Denken Sie daran, dass SSRI nicht mit einer starken Gewichtszunahme in Verbindung gebracht werden, aber für einige Patientinnen kann dies ein Thema sein, das für sie von großer Bedeutung ist. Wir müssen auch über sexuelle Funktionsstörungen nachdenken. Während dies in den ersten Wochen nach der Geburt wahrscheinlich kein Problem darstellt, ist es im späteren Verlauf des Wochenbetts durchaus ein Problem, das die intimen Beziehungen zu einem ungünstigen Zeitpunkt beeinträchtigen kann. Und schließlich müssen wir auch an die Belastung durch das Stillen denken, aber auch hier können wir versichern, dass die meisten Antidepressiva, die wir haben, in geringerem Maße in die Muttermilch übergehen, als wir denken würden.

References:

Berle, J. O., & Spigset, O. (2011). Antidepressant use during breastfeeding. Current Women's Health Reviews, 7(1), 28-34. https://doi.org/10.2174/157340411794474784

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Lassen Sie uns also mit einigen wichtigen Punkten für diesen Abschnitt abschließen. Denken Sie daran, dass Patientinnen mit postpartalen Depressionen gut auf antidepressive Medikamente ansprechen, und die wenigen Daten, die wir zur Wirksamkeit haben, sind beruhigend. Alle Psychopharmaka gehen in die Muttermilch über, aber fast alle in Konzentrationen, die unter denen liegen, die ein Risiko für den Säugling darstellen würden. Denken Sie daran, dass die Ausscheidungsraten bei Frühgeborenen oder Säuglingen mit gesundheitlichen Problemen anders sind, und bei diesen Säuglingen sollten wir die Wahl des Medikaments für die Mutter sehr sorgfältig überdenken. Denken Sie daran, dass diese Arzneimittel in der Stillzeit ein geringes Risiko darstellen, so dass in der Regel der Bedarf der Mutter an dem Arzneimittel ausschlaggebend ist und nicht die Sorge, dass es in die Muttermilch übergehen könnte, es sei denn, das Kind hat gesundheitliche Probleme.

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